فهرست مطالب

عنوان صفحه

فصل اول: مقدمه و بيان مسئله

1-1. مقدمه. 2

2-1. اهداف، سئوالات، فرضیات... 4

1-2-1. اهدف اصلی طرح.. 4

2-2-1. اهداف فرعی طرح 4

3-1. فرضیات وسئوالات پژوهش... 4

4-1. تعريف واژه‌ها5

5-1. محدوديت‌هاي پژوهش... 5

فصل دوم: دانستني‌هاي پژوهش و مروري بر مطالعات انجام شده

1-2. بررسی متون 7

2-2. انواع سنگهای ادراری.. 8

3-2. علائم و نشانه ها9

4-2. تشخیص های افتراقی.. 10

5-2. تشخیص.... 11

6-2. درمان. 11

7-2. پیشگیری.. 12

8-2. مروری بر مطالعات انجام شده14

فصل سوم: روش انجام پژوهش

1-3. نوع پژوهش... 18

2-3. جامعه پژوهش... 18

3-3. حجم نمونه. 18

4-3. روش نمونه گیری.. 19

5-3. شرايط نمونه‌ها19

6-3. متغیرها20

7-3. ابزار جمع آوری اطلاعات... 21

8-3. روش تجزیه و تحلیل اطلاعات... 21

9-3. ملاحظات اخلاقي.. 21

فصل چهارم: يافته‌هاي پژوهش

1-4. نتايج.. 22

فصل پنجم: بحث

1-5. بحث... 33

فصل ششم: نتيجه گيري و پيشنهادات

1-6. نتیجه گیری.. 37

2-6. پیشنهادات... 37

فهرست منابع. 38

پيوست:

نمونه فرم پرسشنامه. 40

نمونه فرم اخذ رضايت از بيمار. 41

 

 

چكيده انگليسي.. 46

 

فصل اول

مقدمه

اهداف مطالعه

فرضيات و سوالات پژوهش

تعريف واژه‌ها

محدوديت‌هاي پژوش

 

 

 

 

 

 

 

1-1. مقدمه

ايران در کمربند تشکيل سنگ قرار دارد و تشکيل و دفع سنگ باعث ايجاد علائمي مانند درد ، هماچوري، عفونت، تب، تهوع و استفراغ مي شود و در نهايت باعث از بين رفتن عملکرد کليه و انجام دياليز و پيوند کليه مي شود(1و2).

سنگ های ادراری از دو بخش کریستالی وغیر کریستالی تشکیل میشوند که قسمت عمده سنگ را جز کریستالی تشکیل می دهد . مراحل تشکیل سنگ عبارت اند از تشکیل هسته که آغازگر روند ایجاد سنگ است و انواع مواد مثل ماتریکس پروتئینی کریستال ها و اجسام خارجی در ایجاد آن دخالت دارند وبعد رشد و به هم پیوستن مواد است.در زمینه تشکیل سنگ دو نظریه مطرح می شود :نظریه نوکلئاسیون که بر اساس این نظریه سنگ های ادراری از کریستال ها یا اجسام خارجی که در یک ادرار فوق اشباع غوطه ور هستند منشا می گیرند و نظریه مهار کننده کریستال که معتقد است سنگ ها به علت کمبود یا فقدان مهارکننده های طبیعی تشکیل سنگ (منیزیم، سیترات و پیروفسفات)ایجاد می شوند(1).

راه حل هاي موجود عبارت ازپيشگيري مثل مصرففراوان مايعات، تحرک بدني، کم کردن وزن و 000 استفاده ازداروهایی مثل هيدرو کلرو تيازيد، آلو پورينول و...، ليتو تريپسي، خارج کردن سنگ با اورتروسکوپ، نفرو ليتوتومي از راه پوست و جراحي باز است که هر کدام از اينها داراي عوارض مخصوص به خود است عوارض ناشي از تداوم مشکل به این صورت است که سنگ هاي ادراري ميتواند باعث دردهاي شديد و علائم ادراري شود و در صورت عدم درمان مناسب باعث عفونت هاي مکرر شده و در نهايت منجر به از کار افتادگي کليه وانجام دياليز و پيوند کليه مي شود(1)که درمان های بسیار گرانی هستندو بر اساس اصل پيشگيري بهتر از درمان است بر آن شديم نقش عوامل پيشگيري کننده را بررسي نمايیم .یکی از موارد پیشگیری کننده مهارکننده های تشکیل سنگ های ادراری هستند که باعث مهار رشد وتجمع کریستال ها می شوند و به دو دسته ارگانیک و غیر ارگانیک تقسیم می شوند.از مواد ارگانیک می توان به پروتئین تام هورسفال و گلیکوسامینوگلیکانت واز مواد غیر ارگانیک می توان به سیترات،منیزیم وپیروفسفات اشاره کرد. با توجه به اينکه بعضي افراد به صورت ذاتي فاقد مواد مهار کننده تشکیل سنگ هستند تجويز خارجي آن مي تواند باعث مهار تشکيل سنگ شود.منيزيم يک است که از طریق روده کوچک جذب می شود و توسط کلیه ها دفع می شود منیزیم می تواند با اگزالات کمپلکسی تشکیل دهد و باعث کاهش سوپر سچوریشن شدن کلسیم اگزالات شود هم چنین به نظر میرسد منیزیم دفع ادراری سیترات که خود یک مهارکننده تشکیل سنگ است را افزایش می دهد و اینگونه باعث کاهش دفع سنگ می شود(4).مطالعاتی که انجام شده تاکید کننده این موضوع است که منیزیم در کاهش دفع سنگ نقش دارد.با توجه به اینکه منیزیم داروي نسبتا ارزاني بوده و با رعایت ملاحظات لازم عارضه اي ندارد و مورد نياز بدن است و از نظر پزشکي ايرادي ندارد مي توان از آن استفاده کرد. لذا در این مطالعه به بررسي اثرات منيزيم خوراکي در جلوگيري از تشکيل سنگهاي ادراري و علائم ناشی از آن در بزرگسالان 60-20 سال مبتلا به سنگ سازي فعال ادراري پرداختیم.

 

 

2-1. اهداف، سئوالات، فرضیات

1-2-1. اهدف اصلی طرح (General objective):

تعیین اثرات منيزيم خوراکي در جلوگيري از تشکيل سنگهاي ادراري و علائم ناشی از آن در بزرگسالان 60-20 سال مبتلا به سنگ سازي فعال ادراري

 

2-2-1. اهداف فرعی طرح (Specific objective):

• تعیین توزیع فراوانی جنسی بیماران مورد مطالعه
• تعیین توزیع فراوانی سنی بیماران مورد مطالعه
• تعیین توزیع فراوانی BMI در بیماران مورد مطالعه
• تعیین توزیع فراوانی منیزیوم ادراری در بیماران مورد مطالعه
• تعیین توزیع فراوانی کاهش علائم ادراری در بیماران مورد مطالعه
• تعیین توزیع فراوانی کاهش دفع سنگ ادراری در بیماران مورد مطالعه

 

3-1. فرضیات – سئوالات

فرضیه:

منيزيم خوراکي در جلوگيري از تشکيل سنگهاي ادراري و علائمناشی از آن در بزرگسالان 60-20 سال مبتلا به سنگ سازي فعال ادراري تأثیر مثبت دارد.

سئوالات:

1- توزیع فراوانی جنسی بیماران مورد مطالعه چگونه است؟

2- توزیع فراوانی سنی بیماران مورد مطالعه چگونه است؟

3- توزیع فراوانی BMI در بیماران مورد مطالعه چگونه است؟

4- توزیع فراوانی منیزیوم ادراری در بیماران مورد مطالعه چگونه است؟

5- آیا توزیع فراوانی کاهش علائم ادراری در بیماران مورد مطالعه متفاوت است؟

6- آیا توزیع فراوانی کاهش دفع سنگ ادراری در بیماران مورد مطالعه متفاوت است؟

 

4-1. تعريف واژه‌ها

1- سنگ ساز فعال کلیوی: در یک سال اخیر حداقل دو یا سه بار دفع سنگ یا حملات رنال کولیک داشته باشند.

2- علایم ادراری: شامل علایم تحریکی و انسدادی است علائم تحریکی مانند سوزش ادرار، تکرر ادرار و فوریت دفع ادرار می باشد و از علایم انسدادی می­توان به درد کولیکی کلیوی اشاره کرد.

3- رنال کولیک: درد ناگهانی و شدید در ناحیه پهلو که بیمار با حرکت کردن در وضعیت­های غیر معمول در پی کاهش درد خود است.

4- مهارکننده سنگ کلیوی: بعضی مواد مثل سیترات، منیزیم، پیروفسفات باعث مهار کریستالیزه شدن و در نهایت مانع تشکیل سنگ می شوند (1).

 

5-1. محدوديت‌هاي پژوهش

عدم مراجعه منظم بيماران به درمانگاه اورولوژي كه با پيگيري برطرف شد.

توجيه بيماران براي اندازه گيري منيزيم ادراري 24ساعته در پايان مطالعه كه با طبيعي بودن منيزيم ادراري 24 ساعته ابتداي مطالعه خودبخود برطرف شد.

 

 

 

 

 

 

فصل دوم

دانستني‌هاي پژوهش

مروري بر مطالعات انجام شده

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1-2. بررسی متون (منابع 3 و 4)

چهارچوب پنداشتی

بعد از عفونت های ادراری و اختلالات پروستات، تشکیل سنگ های ادراری سومین مشکل شایع دستگاه ادراری محسوب می شود. شیوع سنگ سازی در کودکان در هر دو جنس مساوی است، ولی در سن 50-30 سالگی که دوران حداکثر شیوع آن می باشد، در آقایان نسبت به خانم‌ها سه برابر شایع تر است. تشکیل سنگ های ادراری براساس اشباع بیش از حد ادرار بوده و خود به pH ادرار، قدرت یونی، غلظت مواد محلول و تشکیل کمپلکس بستگی دارد. pH ادرار به طور فیزیولوژیک در طی زمان های مختلف، دستخوش تغییر می شود. به عنوان مثال، ادرار صبحگاهی نسبتاً اسیدی است و معمولاً به دنبال دریافت وعده های غذایی، ماهیت قلیایی پیدا می کند. با افزایش غلظت مواد محلول و نیز کاهش حجم ادرار، احتمال رسوب مواد افزایش می یابد. در رابطه با تشکیل سنگ، تئوری های مختلفی مطرح است که هیچ یک به طور کامل مورد تائید نیستند.

سنگ ها عمدتاً متشکل از اجزاء کریستالی بوده و حدود 10-2% وزن آنها را نیز جزء ماتریکس یا زمینه ای تشکیل می دهد. یون اصلی در کریستال های ادراری، کلسیم است. بیش از 95% کلسیمی که به داخل مجاری ادراری فیلتره می شود، باز جذب شده و تنها کمتر از 2% آن به داخل ادرار ترشح می شود. بعضی دیورتیک ها باعث کاهش دفع کلسیم می شوند.

یـون اگزالات، یک محصول زائد و ماحصل متابولیسم طبیعی است. 15-10% اگزالات موجود در ادرار، از رژیم غذایی منشاء می گیرد. افزایش اگزالات دفعی در ادرار، ریسک تشکیل سنگ های کلسیمی را بالا می برد. بیماران مبتلا به اختلالات روده ای، به دلیل بالا رفتن مقدار جذب اگزالات، ریسک سنگ سازی بیشتری دارند. فسفات جزء اصلی سنگ های فسفات آمونیوم و فسفات کلسیم است. دفع ادراری فسفات نیز در بزرگسالان طبیعی وابسته به مقدار فسفات موجود در رژیم غذایی به خصوص گوشت، لبنیات و گیاهان است. اسیداوریک هم به عنوان یک ماحصل فرعی متابولیسم، می تواند منجر به تشکیل سنگ شود. کریستال ها و سنگ های خالص اسید اوریکی، به طور تیپیک رادیولوسنت می باشند. سدیم، خود به عنوان یکی از اجزاء اصلی سنگ های ادراری شناسایی نشده است، ولی نقش مهمی در کریستالیزه شدن نمک های کلسیمی در ادرار دارد. مصرف زیاد سدیم، دفع کلسیم ادراری را افزایش داده و PH ادرار را اسیدی می‌کند. می توان با کاهش بیکربنات سدیم موجود در رژیم غذایی، از میزان سنگ های راجعۀ کلسیمی کاست. سیترات یک فاکتور مهار کنندۀ مهم است که کمبود آن معمولاً با تشکیل سنگ‌های کلسیمی همراهی دارد. هورمون استروژن، دفع ادراری سیترات را افزایش می دهد و ممکنست عاملی در جهت توجیه علتبروز کمتر سنگ در زنان بخصوص در دورۀ بارداری باشد. (پس از 50 سالگی، شیوع سنگ های ادراری در خانم ها بیشتر است).

 

2-2. انواع سنگ­های ادراری

شایع ترین انواع، سنگ های کلسیمی هستند. حدود 85-80% سنگ ها حاوی کلسیم می باشند. در هر بیمار مبتلا به سنگ منفرد کلسیمی، بایـد ارزیابی کامـل بیـمار از نظـر بررسی و تشخیص هیپرکلسیوری، صورت گیرد. هیپرکلسیوری، افزایش اسید اوریک و اگزالات و نیز کاهش سیترات دفعی ادرار، از علل تشکیل سنگ های کلسیمی هستند. تقریباً در یک سوم بیمارانی که تحت ارزیابی کامل متابولیک قرار می گیرند، هیچ نقص قابل شناسایی وجود ندارد.

دستۀ دوم سنگ ها، سنگ های استرووایت یا عفونی می باشند. در اکثر موارد، این سنگ ها در خانم ها یافت شده و می توانند به سرعت عود کنند. غالباً این سنگ ها به صورت شاخ گوزنی دیده می شوند. باید در زنان مبتلا به عفونت های راجعۀ ادراری که مکرراً علیرغم درمان آنتی بیوتیکی مناسب ادامه می یابد، توسط رادیوگرافی ساده یا سونوگرافی کلیه ها، احتمال وجود سنگ‌های شاخ گوزنی را بررسی نمود. بدون خارج کردن این سنگ ها، امکان درمان عفونت های حاصله وجود ندارد.

سنگ های اسید اوریکی کمتر از 5% سنگ های ادراری را تشکیل داده و معمولاً در مردان مشاهده می شوند. در بیماران مبتلا به نقرس، افرادی که کاهش وزن سریع داشته و یا در کسانی که به دلیل بدخیمی، داروهای شیمی درمانی دریافت می کنند، میزان بروز سنگ های اسید اوریکی زیاد است.

از سایر سنگ ها می توان انواع سیستئینی و گزانتینی را نام برد که به دنبال نقائص مادرزادی متابولیسم، ایجاد می شوند. همچنین انواع نادر به صورت سنگ های سیلیکاتی نیز وجود داشته که معمولاً به دنبال طولانی مدت آنتی اسیدهای حاوی سیلیکا رخ می دهند و یا سنگهای تریامترنی که بامصرف داروهای ضد فشار خون حاوی تریامترن مرتبط هستند.

 

3-2. علائم و نشانه ها

درد: اکثر قریب به اتفاق سنگ های ادراری با شروع حاد درد به دلیل انسداد و اتساع ناگهانی سیستم ادراری فوقانی تظاهر پیدا می کنند. براساس اندازه و محل سنگ، شدت انسداد و حاد بودن آن، میزان درد از فردی به فرد دیگر متغیر است. معمولاً شروع درد، ناگهانی و شدید است به گونه‌ای که ممکنست بیمار را از خواب بیدار کند. ماهیت درد عمدتاً به صورت کولیکی و ناشی از اتساع و کشیدگی متناوب مجاری جمع کننده یا حالب می باشد. مکانیسم اصلی ایجاد کولیک کلیوی، انسداد ادراری است. بیماران معمولاً بیقرار بوده و برای کاستن از درد، وضعیت های نامعمول به خود می گیرند. عموماً سنگ ها ابتدا در قسمت های فوقانی سیستم ادراری تولید شده و سپس به سمت قسمت های تحتانی حرکت می کنند. براساس محل آناتومیک قرار گیری سنگ، علایم و نشانه ها مختلف است. در کل، سنگ های غیر مسدود کننده، به صورت دوره ای سبب درد عمقی و مبهم در پهلو یا پشت می شوند. سنگ های کالیس معمولاً کوچک و متعدد هستند و می توانند خود به خود دفع شوند. سنگ های لگنچۀ کلیه با قطر بیش از یک سانتی متر، اغلب محل اتصال لگنچه به حالب را مسدود کرده و سبب بروز درد با ماهیت فشارنده و ثابت در زاویۀ مهره ای ـ دنده ای، در زیر دندۀ دوازدهم می شوند. انتشار درد سنگ های فوقانی، بیشتر به نواحی کمر و پهلو و در مورد سنگ های میانۀ حالب، به سمت وسط و پائین شکم می باشد. سنگ های بخش تحتانی حالب نیز غالباً سبب ایجاد دردی می شوند که در مردان تا کشالۀ ران و بیضه و در زنان تا نواحی ژنیتال خارجی تیر می کشد. اکثراٌ درد بیمار با تهوع و استفراغ نیز همراه است.

هماچوری: معمولاً بیماران دچار هماچوری آشکار و یا تغییر رنگ گهگاه ادرار (به رنگ چای) می‌شوند. در غالب بیماران، دست کم هماچوری میکروسکوپی وجود خواهد داشت.

عفونت: می تواند در همراهی با انسداد و استاز در سنگ های قسمت فوقانی ایجاد شود. سنگ‌های استرووایت، مترادف سنگ های عفونی هستند. (سنگ های منیزیوم، آمونیوم فسفات). التهاب موضعی ناشی از عفونت، می تواند در ایجاد درد مشارکت داشته باشد. همراهی تب با علایم سنگ کلیه، یک اورژانس محسوب می شود و حتماً باید سپسیس را رد نمود.

 

4-2. تشخیص های افتراقی

در تشخیص سنگ های ادراری، باید سایر تشخیص های افتراقی شکم حاد را نیز در نظر داشت. آپاندیسیت حاد، بارداری های نابجا، اختلالات تخمدانی مثل پیچ خوردگی کیست تخمدان، زخم های گوارشی، انسداد روده و...از مواردی هستند که باید مد نظر قرار گیرند. با معاینۀ فیزیکی دقیق این بیماران، می توان سایر علل درد شکم را رد کرد. بیمارانی که با کولیک کلیوی حاد مراجعه می کنند، به طور تیپیک درد شدید داشته و اغلب سعی می کنند با گرفتن وضعیت‌های متعدد و غیر معمول، از درد رهایی پیدا کنند. اغلب مواقع، تاکی کاردی، تعریق و تهوع، چشمگیر است.

 

5-2. تشخیص

از روش های مناسب تشخیصی می توان به سونوگرافی، CT، IVP(پیلوگرافی داخل وریدی)، توموگرافی کلیه و عکس سادۀ شکمی اشاره نمود که هریک بسته به شرایط بیمار و وضعیت سنگ، در موقعیت خاصی کارآیی می یابند. MRI روش ضعیفی برای تشخیص این سنگ هاست. تصویر برداری از سنگ ها با سینتی گرافی هسته ای نیز اخیراً مورد توجه قرار گرفته است.

 

6-2. درمان

اکثر سنگ های حالب خود به خود دفع می شوند و نیاز به مداخله ندارند. احتمال دفع سنگ های 5-4 میلی متری حالب، 50-40% است. معمولاً زمان دفع سنگ ها در طی 6 هفته بعد از شروع علایم می باشد. هر چه سنگ در قسمت پائین تر حالب قرار داشته باشد، احتمال دفع آن افزایش می یابد. عوامل حل کنندۀ سنگ، مواد خوراکی قلیایی کننده (بیکربنات سدیم یا پتاسیم و سیترات پتاسیم) هستند. آب پرتقال نیز ادرار را قلیاییمی کند. حل کردن سنگ های استرووایت مستلزم اسیدی کردن ادرار است. برای سنگ های سیستئینی نیز حلال های خاصی وجود دارد.

آب و هوای گرم و قرار گرفتن در موقعیت هایی که فرد را مستعد از دست دادن آب بدن می نماید، می تواند ریسک سنگ سازی را افزایش دهد. همچنین سابقۀ خانوادگی تشکیل این سنگ ها از اهمیت زیادی برخوردار است. در افراد مبتلا به سنگ در مقایسه با افراد عادی، احتمال داشتن فامیل درجه اول مبتلا به سنگ کلیه، دو برابر است.

آن دسته از سنگ های حالب که با روش های محافظه کارانه دفع نمی شوند، نیازمند اقدامات درمانی هستند. سنگ های حالب کوچکتر از 5/2-2 سانتیمتر، به بهترین نحو با ESWL قابل درمانند. از زمان شروع به کارگیری ESWL، هزاران نوع سیستم سنگ شکنی در سراسر جهان ابداع شده و میلیون ها نفر به طور موفقیت آمیز تحت درمان قرار گرفته اند. هدف نهایی ESWL، قطعه قطعه کردن سنگ و در نهایت دفع آن می باشد. برای تسهیل عبور سنگ، مصرف مایعات فراوان و تحرک فعالانه لازم است. بیماران باید برای کشف قطعات سنگ دفع شده، ادرار خود را بررسی کنند. اکثر قطعات سنگ در یک دورۀ دو هفته ای دفع می شوند.

 

7-2. پیشگیری

میزان پتانسیل سنگ سازی در فرد مستعد، هر 3-2 سال است. در 50% از بیماران مبتلا به سنگ کلیه، در صورت عدم انجام مداخلات پیشگیرانه، در عرض 5 سال امکان عود وجود دارد. عوامل خطرساز باید شناسایی و حذف شوند. میزان مصرف مایع در روز باید حداقل 6/1 لیتر باشد که همراه وعده های غذایی و نیز حدود 2 ساعت بعد از صرف غذا، مصرف می شود. باید بیمار برای بیدار شدن و دفع ادرار شبانه تشویق شود تا میزان توقف ادرار محدود گردد. با توجه به اینکه هیپرکلسیوری شایع ترین اختلال است، باید برای تشخیص نوع آن، از بیمار تست هایتشخیصی به عمل آید. افراد سازندۀ سنگ های کلسیمی که مبتلا به افزایش اسید اوریک یا اگزالات ادراری و یا کاهش سیترات ادرار هستند، باید به نحو مقتضی درمان شده و مجدداً پیگیری شوند.در یکسری از بیماران، درمان های دارویی ویژه (برای قلیایی کردن ادرار، کاهش دفع کلسیم ادراری، کاهش اسیداوریک، کاهش سیستئین ادراری و...) ضرورت می یابد.