فهرست مطالب

عنوان صفحه

مقدمه. 1

بيماري هموليتيک نوزادان Hemolytic Disease of the Newborn.. 1

گلبول‌هاي قرمز (RBCS)2

کم‌خونی یا آنمی Anemia. 2

علائم آنمی.. 3

سيستم گروه خوني Rh.. 3

انواع و توارث آنتي ژن‌هاي سيستم Rh.. 4

آنتي ژن‌هاي سيستم Rh.. 4

آنتي بادي‌هاي سيستم Rh.. 6

آنمي‌هاي هموليتيك (Hemolytic Anemias)7

طبقه بندي.. 7

آنمی همولتیک ایمیون. 9

بيماري هموليتيک نوزادان (HDN)10

فيزيوپاتولوژي.. 11

عوامل مؤثر در ايجاد بيماري همولیتیک نوزادان (HDN)12

پيامدهاي هموليز گلبول هاي قرمز جنين و نوزاد. 15

درمان. 17

یافته های نوین (IUT)17

(IUT) تزریق خون به جنین در داخل رحم.. 18

روش زایمان. 19

شیوع. 20

عوارض IUT.. 20

پیشگیری از كم خونی جنینی.. 20

زمان تزریق آمپول روگام. 21

میزان مورد نیاز روگام پس از زایمان. 21

فعالیت... 21

الف

رژیم غذایی.. 22

RHمنفي چیست؟. 22

محافظت از نوزاد. 23

تاریخچه مادر Rh منفی و روگام. 23

زمان تزریق روگام. 24

موارد مصرف‌... 25

مكانيسم‌ اثر. 25

دوز مصرف‌... 26

عوارض‌ جانبي‌.. 26

تداخل‌هاي‌ دارويي‌.. 26

موارد منع‌ مصرف‌... 27

اشكال‌ دارويي‌.. 27

یافته های نوین 2010. 28

تجويز ايمونوگلوبولين آنتي D (روگام)28

اولين ويزيت پره ناتال. 28

نحوه تجويز روگام (آنتي –D )28

علل ايجاد آلوايمونيزاسيون. 29

توصيه هاي باليني.. 29

تشخيص آنمی همولیتیک.... 33

بررسي هاي سرولوژيکي قبل از زايمان. 33

آزمايش مايع آمنيوتيک.... 35

روش آزمايش.... 36

محاسبه. 36

بررسي سرولوژيکي خون نوزاد. 38

اساس کومبس مستقیم (Coombs Direct). 40

روش انجام تست کومبس مستقيم.. 40

روش آزمايش کومبس مستقيم.. 41

اساس کومبس غیر مستقیم.. 41

روش آزمایش کومبس غیرمستقیم.. 41

قبل از زايمان. 42

ب

 

بعد از زايمان. 43

انتخاب خون براي تعويض.... 45

فتوتراپي (نور درماني)47

بيماري در اثر ناسازگاري abo. 47

پيشگيري.. 50

شرايط تزريق.. 51

اگلوتيناسيون مخلوط.. 52

روش اندازه گيري اسيدالوشن.. 54

يافته هاي نوين 2010.. 57

بررسي اثر درماني ايمونوگلوبولين وريدي بر روي زردي هموليتيک ايزوايميون در نوزادان ترم. 57

يافته هاي نوين 2010.. 64

بررسي تأثير ايمنوگلوبين داخل وريدي بر زردي هموليتيک نوزادي ناشي از ايزوايميونيزاسيون ABO و Rh.. 64

Hemolytic Disease of the Fetus/Newborn.. 70

مراجع Refrence. 107

 

مقدمه

بيماري هموليتيک نوزادان Hemolytic Disease of the Newborn

• در اولين حاملگي (مادر –Rh و جنين + Rh ) ممکن است مقادير کمي از خون نوزاد وارد بدن مادر شود و هنگام زايمان برخورد بيشتري با خون نوزاد به وقوع مي پيوندد
• بر عليه آنتي ژنRhآنتي بادي ساخته مي شود و گلبولهاي قرمز را از خون پاک مي کند
• وقتي مادر lgG بر عليه گلبولهاي قرمز نوزاد داشته باشد در حاملگي بعدي از جفت عبور مي کنند و موجب تخريب مي شوند
• عمدتاً مربوط به ناسازگاري Rh است
• با تجويز آنتي بادي عليه Rh 1-2 روز قبل از اولين زايمان قابل پيشگيري است
• Rhogam
• موجب پاکسازي و در نتيجه ممانعت از برخورد با لنفوسيتها مي شود

گلبول‌هاي قرمز (RBCS)

تعريف: گلبول‌هاي قرمز سلول‌هاي بسيار مهمي هستند كه بواسطه دارا بودن مولكول Hb وظيفه اكسيژن رساني به بافت‌هاي مختلف را عهده‌دار مي‌باشند. در بسياري از مهره‌داران مانند خزندگان، پرندگان، ماهي‌ها و... گلبول‌هاي قرمز هسته‌دار بوده، حاوي ميتوكندري و ريبوزوم نيز مي‌باشند يعني اين سلول‌ها در تمام طول عمر خود به ساختن هموگلوبين مشغولند. در انسان گلبول‌هاي سرخ موجود در گردش خون فقط در طي دوران زندگي جنيني بصورت هسته‌دار هستند و گلبول‌هاي سرخ بالغ در انسان فاقد هسته، ريبوزوم و ميتوكندري بوده، لذا قادر به ساختن هموگلوبين نمي‌باشند و هموگلوبين موجود در آنها طي مراحل اوليه تكامل سلولي در مغز استخوان ساخته شده و در سيتوپلاسم ذخيره مي‌گردد. از آنجايي كه گلبول‌هاي قرمز موجود در خون را نمي‌توان جدا از پيش سازهاي آنها در مغز استخوان دانست، مجموع گلبول‌هاي قرمز و سلول‌هاي سازنده آنها را بصورت بافت واحدي در نظر گرفته و به آن Erythron مي‌گويند و به مجموعه‌ي گلبول‌هاي قرمز خون محيطي Red cell mass اطلاق مي‌شود.

 

کم‌خونی یا آنمی Anemia

کم‌خونی یا آنمی از واژه یونانی an-haimaبه معنی بدون خون گرفته شده‌است و عبارتست از نقص کمی و یا کیفی هموگلوبین که یک مولکول در درون گلبول های قرمز است.چون هموگلوبین وظیفه ترابری اکسیژن ازشش ها به بافت‌های بدن را بردوش دارد ،پس کم‌خونی مایه بروز هیپوکسی (hypoxia) یا کم اکسیژنی در بافت‌ها و اندام‌ها می‌شود. از آنجایی که سلول‌های بدن برای بقای خود به اکسیژن وابسته هستند، درجه‌های گوناگون کم خونی می‌تواند شرایط بالینی گوناگونی را ایجاد کند.

علائم آنمی

رنگ پریدگی Pallor

- پوست

- مخاط دهان

- ملتحمه چشم

- کف دست

- بسترناخن

افزایش تعداد ضربان قلب Tachycardia

افزایش تعداد تنفس Tachypenea

اگر آنمی به علت افزایش تخریبRBC باشد:

- زردی Icteres

- بزرگی طحال Splemomegaally

 

سيستم گروه خوني Rh

تعريف: در سال 1940 دو دانشمند به نام‌هاي لانداشتاينر (Landsteiner) و وينر (wiener) براي اولين بار از تزريق خون نوعي ميمون به نام رزوس (Rhezus) به خرگوش آنتي بادي‌هايي بدست آوردند كه نه تنها موجب آگلويتناسيون گلبول‌هاي قرمز ميمون مي‌شد، بلكه با 85 درصد از گلبول‌هاي قرمز انساني نيز واكنش مي‌داد. بنابراين نتيجه گرفتند كه در غشا گلبول‌هاي قرمز ميمون رزوس و 85 درصد انسان‌ها آنتي ژن‌هاي مشابهي وجود دارد كه موجب تحريك سيستم ايمني خرگوش و توليد آنتي بادي بر عليه آن شده است. آنها اين آنتي ژن را، آنتي ژن Rh و آنتي بادي مربوط به آن را anti-Rh ناميدند.

انواع و توارث آنتي ژن‌هاي سيستم Rh

آنتي ژن‌هاي سيستم Rh حدود 40 عدد هستند كه از ميان آنها 5 آنتي ژن , C, D E,و e از بقيه مهمترند و آنتي ژن D مهمترين آنتي ژن سيستم Rh است.

 

آنتي ژن‌هاي سيستم Rh

1. برخلاف آنتي ژن‌هاي سيستم ABO كه روي غشا RBC بودند، جزئي از ساختمان غشا هستند.

2. برخلاف آنتي ژن‌هاي سيستم ABO كه كربوهيدراتي بودند، پروتئيني هستند.

3. برخلاف آنتي ژن‌هاي سيستم ABO كه روي تمام سلول‌هاي بدن و در ترشحات بدن موجودند، فقط در سطح گلبول‌هاي قرمز قرار دارند.

4. تعداد آنها در مقايسه با آنتي ژن‌هاي ABO در سطح گلبول‌هاي قرمز بسيار كمتر است. براي مثال در مقايسه با يك ميليون آنتي ژن ABO، 20-10 هزار آنتي ژن Rh در RBC ها وجود دارد.

 

توارث آنتي ژن‌هاي سيستم Rh براساس دو تئوري توجيه مي‌شود:

1. تئوري فيشر و رايس (Fisher & Race)

2. توري وينر (Wiener)

 

طبق تئوري فيشر و رايس

توارث آنتي ژن‌هاي سيستم Rh توسط سه زوج ژن آلليك در سه لوكوس خيلي نزديك به هم بر روي كروموزوم شماره 1 كنترل مي‌گردد. اين سه زوج ژن Dd، C، Ee هستند و براساس اين تئوري آنقدر به هم نزديكند كه به طور مشترك به فرزندان به ارث مي‌رسند.

براي مثال پدري كه ژنوتيپش de/ CDE باشد فرزندان او CDE و يا de خواهند بود. بين آلل‌هاي D وd رابطه غالب و مغلوبي وجود دارد و D بر d غالب است. فردي كه DD يا Dd باشد حتماً داراي آنتي ژن D بر روي گلبول‌هاي قرمز خود خواهد بود. اما فردي كه dd باشد هيچ آنتي ژني روي گلبول‌هاي قرمز خود ندارد و در واقع ژن d يك ژن آمورف است و تظاهرات آنتي ژني ندارد يعني آنتي‌ژن d نداريم.

اما در مورد ساير ژن‌ها، بين C و و E و e رابطه‌ي غالب و مغلوبي وجود ندارد و اين ژن‌ها نسبت به هم، هم غالب (codominamt) هستند و خصوصيات هر دو بارز مي‌شود. يعني:

فردي كه ژنوتيپش EE باشد داراي آنتي ژن E‌روي گلبول‌هاي قرمز خود است.

فردي كه ژنوتيپش ee باشد داراي آنتي ژن e‌روي گلبول‌هاي قرمز خود است.

فردي كه ژنوتيپش Ee باشد داراي آنتي ژن E‌ وe روي گلبول‌هاي قرمز خود است. و همين قضيه در مورد آنتي ژن‌هاي C و صادق است.

 

طبق تئوري وينر

فقط يك زوج ژن آلليك بر روي كروموزوم شماره1 سيستم Rh را كنترل مي‌كند كه ممكن است بصورت هموزيگوت يا هتروزيگوت باشند و آلل‌هاي مختلف آن نيز عبارتند از:

R_o, R₁, R₂, R_z, r, r, r, r^y

 

جدول زیر تطابق دو تئوري فيشر و رايس و وينر را نشان مي‌دهد.

 

تطابق فنوتيپ‌ها (آنتي ژن‌ها)		تطابق ژنوتيپ‌ها
wiener	Fisher & Race	wiener	Fisher & Race
Rho	D	Ro	e D
rh	C	R1	D C e
rh	E	R2	E D
hr	d	Rz	D C E
hr	r	e d
hr	e	r	d C e
		r	E d
		ry	d C E

 

آنتي بادي‌هاي سيستم Rh

از آنجايي كه آنتي ژن‌هاي سيستم Rh در طبيعت فقط بر روي گلبول‌هاي قرمز انسان و بعضي از ميمون‌ها يافت مي‌شود، لذا آنتي بادي ضد آنها به طور طبيعي در سرم وجود ندارد و اكثراً آنتي بادي‌هاي سيستم Rh مصونيتي بوده و بر اثر انتقال خون ناسازگار يا ناسازگاري خوني مادر و جنين حاصل شده‌اند و لذا همگي از كلاس IgG هستند.

در اين رابطه نكات زير قابل توجه است:

1. anti-E و anti-C^w از جمله نادر آنتي بادي‌هايي هستند كه بدون تحريك آنتي ژن شناخته شده‌اي ايجاد مي‌شوند و لذا از كلاس IgM هستند.

2. بين آنتي ژن‌هاي سيستم Rh، آنتي ژن D‌يا Rh_o قوي‌ترين ايمونوژن است و احتمال ايجاد پاسخ عليه آن 50 برابر ساير آنتي ژن‌ها است و در واقع ترتيب ايمونوژني سيته اين آنتي ژن‌ها عبارتند از :

>e D>C>E>

3. از آنجايي كه آنتي ژن d وجود ندارد، آنتي بادي ضد d نيز نداريم و لذا افرادي كه DD يا Dd هستند واكنش يكساني با anti-D دارند.

 

آنمي‌هاي هموليتيك (Hemolytic Anemias)

تعريف:‌آنمي‌هايي را كه بر اثر افزايش تخريب گلبول‌هاي قرمز و يا به عبارتي ديگر بر اثر كاهش طول عمر گلبول‌هاي قرمز خون محيطي ايجاد مي‌شوند آنمي‌هاي هموليتيك نام دارند. در صورتي كه طول عمر گلبول‌هاي قرمز به هر دليل مختصري كمتر از مقدار طبيعي شود، مغز استخوان توسط اريتروپي‌پيتين تحريك شده و به طور جبراني بر فعاليت خود افزوده و با افزايش توليد، كاهش طول عمر گلبول‌هاي قرمز را جبران مي‌كند. در اين مرحله هنوز آنمي وجود ندارد. آنمي فقط در صورتي ظاهر خواهد شد كه كاهش شديدي در طول عمر گلبول‌هاي قرمز صورت گيرد به طوري كه فعاليت جبراني مغز استخوان براي رفع آن كافي نباشد. مغز استخوان قادر است حداكثر 8-6 برابر حالت طبيعي بر فعاليت خود بيفزايد. از اين رو ممكن است طول عمر گلبول قرمز تا - طبيعي يعني 20-15 روز كاهش يابد بدون اينكه آنمي ظاهر شود، در نتيجه هموليز همواره مترادف آنمي نيست.

 

طبقه بندي

آنمي‌هاي هموليتيك را به طرق مختلف طبقه بندي مي‌نمايند:

الف) آنمي‌هاي هموليتيك براساس پاتوفيزيولوژي هموليز به دو گروه تقسيم مي‌شوند:

1. داخل سلولي (Intra corposcular)

2.خارج سلولي (Extra corposcular)

در آنمي‌هاي هموليتيك داخل سلولي هموليز به علت نقصي در درون گلبول قرمز است و در آنمي‌هاي هموليتيك خارج سلولي هموليز به علت عاملي است كه از خارج روي گلبول قرمز اثر مي‌كند.

آنمي‌هاي هموليتيك داخل سلولي را مي‌توان به انواع زير تقسيم نمود:

1. هموليز ناشي از اختلالات غشايي گلبول قرمز مانند بيماري اسفروسيتوز ارثي و PNH

2. هموليز ناشي از اختلالات متابوليك و نقص‌هاي آنزيمي مانند فقر آنزيم G6PD

3. هموليز ناشي از اختلالات هموگلوبين (هموگلوبينوپاتي) مانند آنمي سيكل سل

آنمي‌هاي هموليتيك خارج سلولي را به دو گروه تقسيم مي‌كنند:

1. ايميون يعني سيستم ايمني و آنتي بادي موجب هموليز مي‌گردد.

2. غيرايميون يعني عواملي غيرايمني مانند عوامل شيميايي، فيزيكي، ميكروبي، انگلي و... در هموليز دخالت دارند.

ب) آنمي‌هاي هموليتيك را براساس ارثي يا اكتسابي بودن به دو گروه تقسيم مي‌كنند:

1. ارثي (Hereditary)

2. اكتسابي (Acquired)

تمام آنمي‌هاي هموليتيك داخل سلولي ارثي هستند به جز PNH كه معمولاً اكتسابي است.

و معمولاً آنمي‌هاي هموليتيك خارج سلولي منشأ اكتسابي دارند.

ج) آنمي‌هاي هموليتيك را براساس محل تخريب گلبول‌هاي قرمز به دو گروه تقسيم مي‌كنند:

1. داخل رگي (Intravascular)

2. خارج رگي (Extravascular)

در آنمي‌هاي هموليتيك داخل رگي، ليز گلبول‌هاي قرمز درون رگ‌هاي خوني انجام مي‌گيرد. و در آنمي‌هاي هموليتيك خارج رگي ليز گلبول‌هاي قرمز در كبد و طحال انجام مي‌گيرد.

آنمی همولتیک ایمیون

تعریف: لیز گلبولهای قرمز به علت نشستن آنتی بادی یا کمپلمان بر روی غشاء گلبول قرمز را آنمی همولتیک ایمیون می نامند.

طبقه بندی:

: Auto Immune Hemolytic Anemia

سیستم ایمنی بر علیه گلبولهای قرمز خودش آنتی بادی می سازد.

: Iso Immune Hemolytic Anemia

سیستم ایمنی مادر بر علیه گلبولهای قرمز جنین عکس العمل نشان می دهد.

: Allo Immune Hemolytic Anemia

سیستم ایمنی بر علیه گلبولهای قرمز بیگانه ای که از طریق انتقال خون نامتجانس وارد خون شده عکس العمل نشان می دهد.

بيماري هموليتيک نوزادان (HDN)

بيماري هموليتيک نوزادان معمولا زماني به وجود مي آيد که يک مادر Rh منفي حامل جنين Rh مثبت باشد. به طور طبيعي گلبولهاي خون جنين به واسطه لايه هايي از سلولهاي ترفوبلاست از گردش خون مادر جدا شده است. اما در اواخر حاملگي و بخصوص در حين تولد نوزاد، گلبولهاي قرمز جنين ممکن است وارد گردش خون مادر شوند.

همين که اين گلبولها به جريان خون مادر برسند به عنوان يک عنصر خارجي تلقي شده و پاسخ ايمني مادر را جهت توليد آنتي بادي برمي انگيزند.

معمولا آنتي بادي بر عليه گلبولهساي قرمز جنين قبل از تولد اولين بچه ساخته نمي شود. اما حاملگي هاي مکرر نهايتاً منجر به افزايش سطح آنتي بادي در خون مادر مي شود.

اين آنتي بادي ها پس از گذشتن از سلولهاي ترفوبلاست مادر به گردش خون جنين مي رسند و در آنجا با گلبولهاي قرمز جنين وارد واکنش شده و موجب تخريب آنها مي شوند. ممکن است روند تخريب گلبولهاي قرمز جنين به قدري شديد باشد که موجب مرگ جنين شود. از طرف ديگر جنين ممکن است زنده بماند و در يک وضعيت آنميک شديد و همراه با يرقان متولد شود.

بدن جنين ممکن است در راه تلاش جهت جبران گلبولهاي از دست رفته گلبولهاي قرمز نابالغ را از مغز استخوان به داخل خون آزاد نمايد. تخريب گسترده گلبولهاي قرمز جنين مي تواند منجر به آزاد شدن مقادير سمي بيلي روبين به داخل جريان خون شود.

از آنجايي که کبد جنين هنوز نابالغ است، اين بيلي روبين ممکن است در روي مغز رسوب نموده و موجب آسيب شديد سلولها مغز گردد.

 

فيزيوپاتولوژي

براي ايجاد هموليز در گلبول‌هاي قرمز جنين بايد دو شرط برقرار باشد:

1. مادر فاقد نوعي از آنتي ژن‌هاي گلبول قرمز باشد كه گلبول‌هاي قرمز جنين آن را دارد.

2. مادر بر عليه آنتي ژن‌هاي گلبول‌هاي قرمز جنين كه خود ندارد آنتي بادي از نوع IgG بسازد كه توانايي عبور از جفت را داشته باشد.

اين آنتي بادي‌ها از خون مادر به جفت رسيده و از جفت عبور مي‌كنند و وارد جريان خون جنين مي‌شوند و به آنتي ژن‌هاي جدار گلبولِ قرمز جنين متصل مي‌گردند و چون از نوع IgG هستند معمولاً كمپلمان را فعال نمي‌كنند بلكه گلبول‌هاي قرمز حساس به IgG پس از اينكه وارد طحال شدند توسط ماكروفاژهاي طحال ليز مي‌شوند و هموليز خارج رگي اتفاق مي‌افتد و لذا در جنين علائم زير ديده مي‌شود:

1. كبد و طحال جنين بزرگ مي‌شود كه علت آن دو چيز است:

اول اينكه هموليز خارج رگي در طحال و كبد اتفاق مي‌افتد.