بیان مسئله

 

چشم قرمز:

قرمزی چشم، علامت اصلی التهاب چشم است. شروع از پلکها، بلفاریت و درگیری کونژها، کونژونکتیویت را نشان می دهد. قرنیه میتواند در اثر جسم خارجی یا کراتیت درگیر شود و زخمهای قرنیه باید پیگیری شوند. در صورت پیشرفت به لایه های زیرین، پزشک باید به ورم عنبیه و صلبیه وصدمه به این قسمتها توجه کند.

عوامل ايجاد:جسم خارجي- مسائل گوش و حنجره نظير عفونت‌هاي دستگاه تنفسي فوقاني- آستيگماتيسم و خطا در انعکاس نور- بثورات و ورم ملتحمه در اثر سرخجه- تورم عنبيه، تورم ملتحمه و جراحت‌ها تورمي ديگر- افزايش فشار داخلي چشم- نئوپلاسم کاسة چشم- محرک‌هاي شيميايي- عفونت- خراش قرنيه- خون‌ريزي- سوختگي- جراحت نافذ و غيرنافذ- مشکلات براثر تماس لنز- سؤ استفاده از بچه‌ها- هوردئولوم و بلفاريت- انسداد مجراي نازولاکریمال شامل التهاب کيسة اشکي- واکنش‌هاي آلرژيک- سلوليت اطراف و ديوارة کاسة‌چشم- تورم قرنيه به صورت سطحي و غير سطحي- ورم غشاء عنبية چشم

تشخيص: تشخيص چشم قرمز به طور طبيعي مشکل نيست چرا که در بيشتر موارد با چشم غير مسلح هم مي‌توان تشخيص داد اگر چه يک جستجوي دقيق با يک عدسي براي پيدا کردن جسم خارجي و يا استفاده از نور فلورسانت براي تشخيص خراش روي قرنيه بسيار مفيد است.

ـ قرمزي پخش و پراکنده معمولاً دلالت بر ضربه، تورم ملتحمه و تورم صلبيه دارد. ميدرياز بر فشار چشم بالا دلالت دارد و ميوز بر تورم عنبيه دلالت دارد.

ـ‌ فشار سنجي براي افتراق گلوکوما از ديگر مسائل مهم است يک اسيد يا کشت براي افتراق کونژکتيويت عفوني از آلرژيک مي‌تواند کمک کننده باشد.

علامت قرمزي چشم مي تواند نشانه طيف وسيعي از بيماري هاي چشمي از کنژونکتيويت خفيف تا عفونت ها و بيماري هاي تهديدکننده بينايي و يا تروما باشد. اكثر بيماري هاي چشمي كه با قرمزي چشم تظاهر مينمايند نسبتا خوشخيم هستند اما افتراق بين علت هاي جدي و پرخطر از موارد خود محدود شونده، مشكل است و گاهي عدم تشخيص و اشتباه در درمان مي تواند منجر به عوارض جدي بينايي گردد. با توجه به اهميت موضوع و تناقضات موجود در خصوص شيوع بيماري، هدف اين مطالعه تعيين علل قرمزي چشم در کودکان در کلينيک چشم‌ پزشکي بیمارستان گلپايگاني و درمانگاه نور در شهر قم در زمستان سال 1390 است.

 

اهداف پژوهش

 

هدف اصلي:

تعيين علت قرمزي چشم کودکان کمتر از 10 سال در زمستان سال 90 در کلينيک چشم‌پزشکي بیمارستان گلپايگاني و درمانگاه نور.

 

اهداف فرعي:

1ـ تعيين شيوع قرمزي چشم کودکان کمتر از 10 سال از نظر جنسيت

2ـ تعيين شيوع قرمزي چشم کودکان کمتر از 10 سال از نظر سن

3ـ تعيين شيوع قرمزي چشم کودکان کمتر از 10 سال از نظر تحصيلات پدر و مادر

4ـ تعيين شيوع قرمزي چشم کودکان کمتر از 10 سال با علائم همراه

5ـ تعيين ارتباط بين قرمزي چشم کودکان کمتر از 10 سال با سابقه دارويي

6ـ تعيين ارتباط بين قرمزي چشم کودکان کمتر از 10 سال با مبتلايان در خانواده

7ـ تعيين ارتباط بين قرمزي چشم کودکان کمتر از 10 سال با سابقه مسافرت

8ـ تعيين ارتباط بين قرمزي چشم کودکان کمتر از 10 سال با سابقه بيماري‌هاي چشمي

 

فرضیه ها

1ـ توزيع علل قرمزي چشم در کودکان در کلينيک چشم پزشکي بيمارستان گلپايگاني و درمانگاه نور شهر قم در زمستان سال 1390 براساس سن متفاوت است.

2ـ توزيع علل قرمزي چشم در کودکان در کلينيک چشم پزشکي بيمارستان گلپايگاني و درمانگاه نور شهر قم در زمستان سال 1390براساس جنس متفاوت است.

 

اهداف کاربردی:

فرضيه اصلي:

به نظر مي‌رسد علت قرمزي چشم در کودکان کمتر از 10 سال کنژونکتيويت، هوردئولوم و بلفاريت، تروما، سلوليت اطراف و ديواره کاسه چشم و... باشد.

 

فرضيات فرعي:

1ـ به نظر مي رسد قرمزي چشم کودکان پسر کمتر از 10 سال بيشتر از دختران در همان سن است.

2ـ به نظر مي‌رسد تحصيلات پدر و مادر با شيوع قرمزي چشم در کودکان ارتباط دارد.

3ـ به نظر مي‌رسد سابقه دارويي با شيوع قرمزي چشم در کودکان ارتباط دارد.

4ـ به نظر مي‌رسد سابقه مسافرت با شيوع قرمزي چشم در کودکان ارتباط دارد.

5ـ به نظر مي‌رسد سابقه بيماري‌هاي چشمي با شيوع قرمزي چشم در کودکان ارتباط دارد.

6ـ به نظر مي‌رسد سابقه بيماري‌هاي روماتيسمي با شيوع قرمزي چشم در کودکان ارتباط دارد.

7ـ به نظر مي‌رسد سابقه CNLDO با شيوع قرمزي چشم در کودکان ارتباط دارد.

8ـ به نظر مي‌رسد سابقه گلوکوم در خانواده با شيوع قرمزي چشم در کودکان ارتباط دارد.

 

 

بررسی متون

قرمزي چشم مي تواند نشانه طيف وسيعي از بيماري هاي چشمي از کنژکتيويت خفيف تا عفونت ها و بيماري هاي تهديدکننده بينايي و يا تروما باشد. اكثر بيماري هاي چشمي كه با قرمزي چشم تظاهر مي نمايند نسبتا خوشخيم هستند و ما در ذیل به معرفی تعدادی از این بیماریها می پردازیم.

 

اختلالات ملتحمه

کنژنکتيويت

ملتحمه در مقابل طيف وسيعي از باکتري‌ها، ويروس‌ها، آلرژن‌ها، محرک‌ها، سموم و بيماري‌هاي سيستميک واکنش نشان مي‌دهد. کنژنکتيويت در کودکي شايع بوده و ممکن است عفوني يا غير عفوني باشد. تشخيص افتراقي چشم قرمز شامل علل مربوط به ملتحمه يا ساير قسمت‌هاي چشم مي‌شود.

 

جدول علل چشم قرمز

بيماري	علت	علائم و نشانه	درمان
کنژنکتيويت باکتريال	هموفيلوس انفلوانزا، هموفيلوس مصري،استرپ پنومونيه نيسريا گنوکک	ترشح موکوپورولانت يک يا دو طرفه، بينايي طبيعي، فتوفوبي پرخوني ملتحمه وادام (کموزيس)،احساس جسم خارجي	آنتي بيوتيک هاي موضعي، براي موارد گنوکوک و هموفلوس انفلوانزا سفترباکسون تزريقي
کنژنکتيوبت ويروسي	آدنوويروس، ويروس اکو، کوکساکي	مانند فوق، ممکن است هموراژيک باشد، يکطرفه	خودبخود محدود شونده
کنژنکتيويت نوزادي	کلاميديا تراکوماتيس، گنوکک، شيميايي(نيترات نقره)، استاف طلايي	فوليکول يا پاپي ملتحمه پلکي، مانند فوق	براي گنوکک سفترياکسون و براي کلاميد يا تراکوماتيس اريترومايسين
کنژنکتيويت آلرژيک کراتيت	پولن‌هاي فصلي يا تماس با آلرژن‌ها	خارش، کموز(ادم) دوطرفه بيش از اريتم، پاپيل تارسال	آنتي هيستامين‌ها، استروئيدها، کرمولين
کراتيت	هرپس ساده، آدنوويروس، استرپ پنومونيه، استاف طلايي، پسودوموناس، آکانتوموبا، مواد شيميايي	درد شديد، تورم قرنيه،کدورت، اريتم ليمبوس، هيپوپيون، کاتاراکت، سابقه کاربرد لنز تماسي با عفونت آميبي	آنتي بيوتيک اختصاصي براي عفونت‌هاي باکتريال/قارچي؛ کراتوپلاستي، آسيکلووير براي هرپس.
اندوفتالميت	استاف طلايي، استرپ پنومونيه، کانديدا آلبيکنس، همراه جراحي يا تروما	شروع ناگهاني درد، از بين رفتن ديد، تورم، کموز، قرمزي، هيپوپيون و کدورت زجاجيه	آنتي بيوتيک
اووئيت قدامي (ايريدوسيکليت)	JRA سندرم رايتر، سارکوئيدوز، بيماري بهجت، کاوازاکي، بيماري التهابي روده	يک يا دو طرفه؛اريتم، پرخوني مژگاني، مردمک نامنظم، چسبندگي عنبيه، درد، فتوفوبي، مردمککوچک، ضعف بينايي	استروئيدهاي موضعي، همراه درمان بيماري اوليه
اپي اسکلريت/اسکلريت	بيماري اتوايمون ايديوباتيک (مثل SLEهنوخ شوئن لاين)	درد موضعي، اريتم شديد، يک‌طرفه؛ عروق خوني بزرگتر از موارد کنژنکتيويت؛ اسکلريت ممکن است سبب سوراخشدن کره چشم شود.	اپي اسکلريت خود‌به‌خود خوب مي‌شود؛ براي تسريع بهبودي استروئيد‌هاي موضعي
جسم خارجي	تماس شغلي	يک طرفه، قرمز، احساس جسم خارجي؛ اندازه ميکروسکپيک يا قابل رؤيت	شستشو و برداشتن جسم خارجي، امتحان چشم براي وجود زخم
بلفاريت	استاف طلايي، استاف اپيدرميديس، سبورئيک، انسداد مجراي اشکي؛به ندرت مولوسکوم کنتاژيوزوم، فتيروس پوبيس، شپش سر	دوطرفه، تحريک، خارش، هيپرامي و دلمه در لبه‌ي پلک مبتلا	آنتي بيوتيک موضعي، کمپرس گرم
داکريوسيستيت	انسداد کيسه‌ي اشکي، استاف طلايي، هموفيلوس انفلوانزا،پنوموکک	درد، تندرنس، اريتم واگزودا در ناحيه‌ي کيسه اشکي( قسمت تحتاني داخل کانتوس داخلي)؛ اشکريزش (اپي‌فورا)؛ احتمال سلوليت اربيت	سيستميک، آنتي بيوتيک‌هاي موضعي؛ درناژ جراحي
داکريوآدنيت	استاف طلايي، استرپتوکک، CMV،سرخک، EBV، انتروويروس‌ها، تروما، سارکوئيدوز، لوسمي	درد، تندرنس، ادم، اريتم روي غده اشکي( قسمت تمپورال پلک فوقاني)، تب، لکوستيوز	آنتي بيوتيک‌هاي سيستميک، درناژ آبسه‌هاي اربيت
سلوليت اربيت (سلوليت خلف سپتوم)	سينوزيت پارانازال: هموفيلس انفلوانزا، استاف طلايي، استرپ پنومونيه، استرپتوکک تروما: استاف طلايي قارچها: آسيرژيلوس، موکورها در صورت نقص ايمني	رينوره، کموز، ضعف بينايي، حرکات دردناک خارج چشمي، بروپتوز، افتالموپلژي، تب، ادم پلک، لکوسيتوز	آنتي بيوتيک‌هاي سيستميک درناژ آبسه‌هاي اربيت
سلوليت پري اربيت (سلوليت قدام سپتوم)	تروما: استاف طلايي، استرپتوکک باکتريمي: پنوموکک، استرپتوکک، هموفيلوس انفلوانزا	ادم پوستي، گرمي، بينايي طبيعي، حداقل درگيري اربيت: تب، لکوسيتوز، ظاهر توکسيک	آنتي بيوتيک‌هاي سيستميک
CMV: سيتومگالوويروس، EBV: اپشتين‌بار ويروس

 

 

افتالمي نوزادي Ophthalmia Neonatorum. افتالمي نوزادي، که نوعي کنژنکتيويت است در 4 هفته‌ي اول رخ مي‌دهد و شايع‌ترين بيماري چشمي نوزادان است.عوامل بسيار متفاوت ويرولانس و پي‌آمدهاي بسيار متفاوتي هم دارند. به طور مثال، ريختن نيترات نقره مي‌تواند موجب کنژنکتيويت خفيف خود محدود شونده شود، درحالي که نيسرياگنوره و پسودوموناس قادر به ايجاد سوراخ قرنيه، کوري و مرگ مي‌باشند. اجتمال کنژنکتيويت نوزادي بستگي به فراواني عفونت‌هاي مادر، معيارهاي پيشگيرانه، شرايط زايمان و تولد و تماس پس از زايمان با ميکروب‌ها دارد.

اپيدميولوژي.معمولاً کنژنکتيويت دوره‌ي نوزادي در حين زايمان واژينال کسب مي‌شود و نمايانگر شيوع بيماري‌هاي جنسي در اجتماع است. در 1880، ده درصد کودکان اروپايي در هنگام تولد دچار کنژنکتيويت گنوککي مي‌شدند. در آن دوره کنژنکتويت نوزادي علت اصلي کوري محسوب مي‌شد. در سال 1881 اپيدميولوژي اين وضع کاملاً تغيير کرد، زيرا در اين زمان Crede گزارش نمود که ريختن محلول 2% نيترات نقره در چشم‌هاي نوزادان بروز افتالمي گنوککي را از 10% به 3/0% کاهش داده است.

در طي قرن بيستم،‌بروز افتالمي گنوککي نوزادان در کشورهاي صنعتي به علت استفاده از پروفيلاکسي وسيع با نيترات نقره و بيماريابي و درمان گنوره‌ي مادران قبل از تولد، کاهش پيدا کرد. در امريکا بروز افتالمي گنوککي نوزادي 3/0 در هر 1000 تولد زنده مي‌باشد. در عوض، شايع‌ترين علت افتالمي نوزادي در امريکا، کلاميدياتراکوماتيس مي‌باشد که 2/8 در هر 1000 تولد زنده مي‌باشد.

علائم باليني.علائم باليني انواع مختلف افتالمي نوزادي آن قدر اختصاصي نيستند که اجازه‌ي تشخيص دقيق را فراهم نمايند. گرچه زمان و علائم مشخصه‌ي آنها براي هر کدام از علل نسبتاً تيپيک هستند، ولي همپوشاني زيادي داشته و پزشکان نبايستي تنها بر يافته‌هاي باليني اتکاء داشته باشند. افتالمي نوزادي بدون توجه به علت آن با قرمزي و کموزيس (تورم) ملتحمه، ادم پلک و ترشح که ممکن است چرکي باشد، مشخص مي‌شود.افتالمي نوزادي مي‌تواند منجر به کوري شود. ممکن است عفونت علائم سيستميکي هم داشته باشد که نيازمند درمان باشد. پس، هر نوزادي که دچار علائم کنژنکتيويت مي‌شود نياز به ارزيابي فوري و کاملي براي تعيين علت عفونت و درمان مناسب آن دارد.

شروع التهاب ناشي از قطرات نيترات نقره معمولاً در عرض 12-6 ساعت از هنگام تولد شروع شده و تا 48-24 ساعت خوب مي‌شود. دوره‌ي کمون معمول کنژنکتيويت نيسريا گنوره 5-2 روز و در مورد کلاميدياتراکوماتيس 14-5 روز است. عفونت گنوککي ممکن است در هنگام تولد موجود باشد يا به علت مهار نسبي توسط پروفيلاکسي چشمي تا روز پنجم به تأخير بيفتد. ممکن است کنژنکتيويت گنوککي به علت ورود از طريق انگشتان فرد بالغ آلوده در دوران شيرخوارگي هم ايجاد شود. زمان شروع بيماري در ساير باکتري‌ها خيلي متفاوت مي‌باشد.

کنژنکتيويت گنوککي با التهاي خفيف و ترشح سروسانگينو( مخلوط چرک و خون) شروع مي‌شود. در عرض 24 ساعت، ترشح غليظ و چرکي شده و ادم شديد پلک و کموزيس واضح ايجاد مي‌شود. اگر تأخير در درمان مناسب صورت گيرد، عفونت گسترش يافته، لايه‌هاي عمقي تر ملتحمه و قرينه را فرا مي‌گيرد. عوارض آن زخم و پرفوراسيون قرينه، ايريدوسيکليت، سينشي قدامي و به ندرت پان افتالميت مي‌باشد. کنژنکتيويت کلاميديا تراکوماتيس ( انکلوزيون بلنورا) متفاوت بوده و ممکن است التهاب خفيف تا تورم شديد پلک با مقادير زياد ترشح چرکي همراه باشد. اين فرايند بيشتر ملتحمه تارسال را گرفتار مي‌کند؛ به ندرت قرنيه گرفتار مي‌شود. کنژنکتيويت استافيلوکوک طلايي يا ساير ميکرب‌ها هم مشابه کلاميدياتراکوماتيس مي‌باشد. کنژنکتيويت پسودوموناس آنروژينوزا شايع نيست، در نرسري ايجاد مي‌شود و مي‌تواند خطرناک باشد. با شروع ادم در روز 18-5 اريتم پلک و ترشح چرکي، ايجاد پانوس، اندوفتالميت، سپتي سمي، شوک و مرگ مشخص مي‌شود.

تشخيص. در کنژنکتيويتي که پس از 48 ساعت ايجاد مي‌شود، بايستي به فکر علل عفوني بود. بايستي از ترشح چرکي آن رنگ آميزي گرم انجام داد و از آن کشت تهيه نمود. در صورت شک به عامل ويروسي، بايستي در کشت نسجي سواپي براي جداکردن و کشت ويروسي فرو نمود. در کنژنکتيويت کلاميديايي، مي‌توان با تراشه‌هاي سلول‌هاي اپي تليال ملتحمه‌ي تارسال که به روش گيمسا رنگ‌آميزي شده است به دنبال انکلوزيون‌هاي داخل سيتوپلاسميک مشخصه‌ي آن گشت، و با روش‌هاي خاص کشت نسجي مي‌توان اين ارگانيسم را از سواپ ملتحمه جدا نمود يا با رنگ‌آميزي ايمونوفلورسنت تراشه‌هاي ملتحمه به دنبال انکلوزيون‌هاي کلاميديا گشت يا تست‌هايي براي آنتي‌ژن يا DNA کلاميديايي انجام داد.تشخيص افتراقي آن شامل داکريوسيستيت ناشي از انسداد مادرزادي مجراي اشکي همراه اتساع کيسه‌ي اشکي مي‌باشد( داکريوسيستوسل).

درمان: درمان شيرخواراني که مشکوک به افتالمي گنوککي هستند و رنگ‌آميزي گرم ديپلوکوک گرم منفي داخل سلولي مشخصه‌ي آن را نشان داده است، بايستي سريعاً با سفترياکسون روزانه 50mg/kg شروع شود، طوري که يک دوز آن از 125mg تجاوز نکند. علاوه بر اين، اوايل بايستي چشم هر 30-10 دقيقه با سالين شستشو داده شود و به تدريج به فواصل 2 ساعته رسانده شود تا ترشح چرکي پاک شود. روش ديگر درمان سفوتاکسيم 100mg/kg روزانه وريدي يا عضلاني هر 12 ساعت به مدت 7 روز يا 100mg/kg به صورت تک دوز است. در صورتي که سپتي سمي يا درگيري ساير محل‌هاي خارج چشمي (مننژيت، آرتريت) وجود داشته باشد، درمان گسترش مي‌يابد. بلنوراي انکلوزيوني با اريترومايسين خوراکي (50mg/kg روزانه در 4 دوز منقسم) به مدت 2 هفته درمان مي‌شود. اين درمان کنژنکتيويت را بهبود داده و ممکن است از عواقب بعدي ( پنوموني کلاميديايي) جلوگيري نمايد. کنژنکتيويت نوزادي ناشي از پسودوموناس با آنتي بيوتيک‌هاي سيستميک درمان مي‌شود که شامل يک آمينوگليکوزيد مي‌شود و علاوه بر آن از شستشوي موضعي با نرمال سالين و پماد چشمي جنتامايسين هم استفاده مي‌شود. کنژنکتيويت استافيلوکوکي با متي سيلين تزريقي و شستشوي موضعي با نرمال سالين درمان مي‌شود.

پيش آگهي و پيشگيري. قبل از به کارگيري پروفيلاکسي موضعي چشمي در هنگام تولد، افتالمي گنوککي علت شايع کوري و آسيب دائمي چشم بود. اگر پيشگيري به درستي انجام شود، خيلي مؤثر است مگر عفونت در هنگام تولد موجود باشد. در هنگام تولد با استفاده از ظرف پلاستيکي تک دوزي قطرات اريترومايسين 5/0% یا نيترات نقره‌ي 1% مستقيماً به داخل چشم باز ريخته مي‌شود. نيازي به شستشوي با سالين پس از استفاده از نيترات نقره نمي‌باشد. نيترات نقره براي درمان عفونت فعال اثري ندارد. پويدون – ايودين( محلول بتادين 2%) هم به عنوان درمان پيشگيرانه مؤثر مي‌باشد.

تشخيص عفونت گنوککي مادر و درمان مناسب آن يکي از اصول استاندارد مراقبت روتين پره‌ناتال مي‌باشد. شيرخواري که از مادر مبتلا به عفونت گنوککي درمان نشده به دنيا مي‌ايد بايستي يک دوز سفترياکسون 50mg/kg (حداکثر 125mg) علاوه بر پروفيلاکسي موضعي دريافت نمايد. درنوزادان نارس اين دوزبايستي کمتر داده شود. اگر معلوم است که کشت گنوکک مادر به پني سيلين حساس است، مي‌توان از پني سيلين به ميزان 000/50 واحد استفاده کرد.

نه پروفيلاکسي موضعي و نه درمان موضعي نمي‌تواند از پنوموني بدون تب که در 20-10% نوزادان به کلاميدياتراکوماتيس رخ مي‌دهد جلوگيري نمايد. گرچه کنژنکتيويت کلاميديابي معمولاً خودبه‌خود خوب مي‌شود، ولي ممکن است پنوموني کلاميديايي به صورت عارضه‌ي جدي درآيد. درمان سيستميک شيرخواران مبتلا به بيماري کلاميديايي از اهميت برخوردار است. درمان زنان حامله‌اي کلونيزه شده با اريترومايسين ممکن از ايجاد بيماري در نوزاد ايشان جلوگيري نمايد.

کنژنکتيويت حاد چرکي. اين بيماري با پرخوني ملتحمه، ادم، اگزوداي موکوپرولانت و چسبيدن پلکها به هم ديگردرجات متغير ناراحتي چشم کمابيش ژنراليزه مشخص مي‌شود. معمولاً ناشي از يک عفونت باکتريال مي‌باشد. شايع‌ترين علل آن هموفيلوس انفلوانزاي بدون تيپ non-Typable(همراه اوتيت مياني همان طرف)، پنوموکک، استافيلوکوک و استرپتوکوک مي‌باشد. کنژنکتيويت چرکي باکتريايي، خصوصاً به علت پنوموکوک يا هموفيلوس انفلوانزا ممکن است به صورت اپيدمي ديده شود. اسمير وکشت از ملتحمه براي افتراق انواع اختصاصي مفيد مي‌باشد. اشکال شايع کنژنکتيويت حاد چرکي معمولاً به کمپرس گرم و استفاده‌ي مکرر از قطرات آنتي بيوتيک خوب پاسخ مي‌دهند. تب پورپورايي برزيلي به علت هموفيلوس مصري aegyptius‌به صورت کنژنکتيويت و سپتي سمي تظاهر مي‌کند. در کودکان بالاتر از سن نوزادي، خصوصاً در نوجوانان، نيسريا گنوره و کلاميديا از علل نسبتاً شايع کنژنکتيويت حاد چرکي مي‌باشند. اين عفونت‌ها نياز به ازمايشات و درمان اختصاصي دارند.