فهرست مطالب

عنوان صفحه

استرپتوکوکوس.... 1

واژگان و شناسايي استرپتوکوکي.. 1

ساختمان آنتی ژنی.. 3

عفونتهای کلینیکی.. 4

علائم بالینی.. 5

تشخیص..... 6

درمان.. 6

عفونت های استرپتوکوک گروهA... 8

عوارض عفونت استرپتوکوکی.. 8

روش آزمایش.... 12

استرپتوکوک مشترک بين انسان و حيوان.. 13

استرپتوکوکي که بين انسان و حيوان مشترک نيست.... 16

توزيع جغرافيايي.. 17

سرايت يا انتقال.. 18

عفونت زدايي (ضد عفوني کردن). 19

عفونت در انسان ها20

علائم باليني.. 20

انتقال.. 23

تست هاي تشخيصي.. 23

درمان.. 25

پيشگيري... 25

بيماري و مرگ و مير. 26

گونه هاي تأثير پذيرفته (بيمار شده). 28

دوره انکوباسيون.. 29

علائم باليني.. 29

سرايت.... 33

مرگ و مير و بيماري... 35

ضايعات پس از مرگ..... 36

 

استرپتوکوکوس

اتیولوژي (علت)

استرپتوکوکوس يک کوکسی گرم مثبت از خانواده streptololcaaeae است و معمولاً به صورت جفت يا زنجيره و مخصوصاً در مايعات ديده مي شود. بسياري از اعضاي جنسي streptococcus براي انسان ها و حيوانات بيماري زا هستند. بعضي از گونه ها بين انسان و حيوان مشترک هستند.

 

واژگان و شناسايي استرپتوکوکي:

دسته بندي گونه استرپتوکوکي پيچيده است و گاهي اوقات گمراه کننده است. بسياري از گونه هاي جديد به تازگي به جنس استرپتوکوک اضافه شده اند و انواع گونه ها را دسته بندي کرده اند. در دهه 1990 بعضي گونه هاي استرپتوکوک از جنس جديد لاکتوکوک و انتروکوک حذف شدند. اخيراً 6 جنس جديد شناسايي شده اند.

اين جنس ها در اصل حاوي ارگانيسم هايي هستند که قبلاً به جنس استرپتوکوک متعلق بودند.

شناسايي باليني استرپتوکوکي تا حدي براساس واکنش هاي خوني در آگار خون و گروه بندي Lancefield است. سه نوع هموليز وجود دارد. بتا، آلفا و گاما.

استرپتوکوکي هموليزي بتا :سلول هاي قرمز دور کلوني را کاملاً لیزمي کند. اين باکتري ها بيماري استرپتوکوکي حادتري به وجود مي آورند.

استرپتوکوکي هموليزي آلفا :هموليز سبز دور کلوني به وجود مي آورد که با کاهش هموگلوبين سلول قرمز همراه است.

هموليتر گاما: عبارتي است که براي کلوني هاي غير هموليزي به کار مي رود.

بسياري از گونه ها را مي توان غير هموليز بتا به حساب آورد.

هموليز براي شناسايي گونه خيلي معتبر نيست. گونه و سن سلول هاي قرمز و ساير خصوصيات محيط و شرايط کشت به هموليز اثر مي گذارند.

بعضي گونه ها تحت بعضي شرايط بتا همولیزهستند ولي تحت شرايط ديگري هموليز آلفا يا بدون هموليز هستند.

گروه بندي Lancefild براساس شناسايي سرولوژي آنتي ژن هاي ديواره سلول و در استرپتوکوکي گروه B براساس آنتي ژن هاي کپسولي است.

اين دسته بندي 20 سرو گروه را شناسايي مي کند که با حروف A تا H و K تا V شناسايي مي‌شوند.

چند گونه استرپتوکوکي موجود است که آنتي ژن گروه لانس فيلد ندارند و بعضي ها آنتي ژن هاي جديدي دارند. گروه هاي لانس فيلد لزوماً با گونه استرپتوکوکي مطابقت ندارند و اعضاي يک گونه به بيش از يک گروه لانس فيلد تعلق دارند و اعضاي يک گروه لانس فيلد به چند گونه مختلف تعلق دارند.

فقط يک گونه (s.agalactia ، گروه B) را مي توان به وسيله گروه لانس فيلد آن شناسايي کرد.

هر چند پاتوژن انسان به نام s.pyogene استرپتوکوک پایوژن باهموليز بتا به استرپتوکوک گروه A معروف است.

 

 

S.Pneumonia جز استرپتوکوک ها هستند که باکتریهایی هستند گرم مثبت که غالبا بصورت دیپلوکوک شعله شمعی در زیر میکروسکوپ مشاهده می شوند.دارای کپسول پلی ساکاریدی هستند و در مجاورت با co2 10-5% بهتر رشد می کنند.

پنموکوک عامل بیماری پنمونی یا ذات الریه(سینه پهلو) است و به دنبال پنمونی عفونتهایی مثل سینوزیت،اوتیت،مننژیت و اندوکاردیت را نیز ایجاد می کنند.غالبا بصورت نرمال فلور در دستگاه تنفسی حدود 10% یا بیشتر افراد وجود دارند.باکتریهایی هستند که گرم مثبت هستند ولی در کشت های کهنه ممکن است بصورت گرم منفی دیده شوند و به طور خود به خودی لیز می شوند.اتولیز استرپتوکوک ها به وسیله مواد کاهنده کشش سطحی مثل املاح صفراوی افزایش پیدا می کند ،در صفرا لیز می شود و نسبت به اپتوشین(اتیل هیدرو کوپروئین کلراید) حساس می باشد.

2نوع کلونی ایجاد می کند:یک نوع کلونی راف(خشن) که بدون کپسول است و دیگری کلونی نوع صاف (اسموز) که دارای کپسول می باشد.

 

ساختمان آنتی ژنی:

1-کپسول پلی ساکاریدی:پنموکوک ها براساس خصوصیات آنتی ژنیکی کپسول پلی ساکاریدی به 84 تیپ تقسیم می شوند که این تیپهای مختلف از نظر بیماریزایی ممکن است با هم اختلافاتی داشته باشند و تیپ 3 پنموکوک کپسول بزرگتر و کلونی های بزرگتر و موکوئیدی تری ایجاد می کند.

2-پروتئین M:شبیه Mپروتئین استرپتوکوکوس پیوژنز است ولی از نظر ایمونولوژیکی با آن متفاوت است و ضد فاگوسیتوز نیست و آنتی بادی ضد آن در مقابل پنموکوک باعث مصونیت نمی شود.

3-آنتی ژن فورسمن Forsmsn Ag: که از جنس لیپوتئی کویک اسید است و با آنتی ژنهای سطحی سلول پستانداران کراس ریکشن دارد.(واکنش متقابل)

4-کربوهیدرات C:اختصاصی گروه پنموکوک ایت و در آنها مشترک است.یک شاخص آنتی ژنیکی است که با پروتئینی از دسته بتاگلوبین ها واکنش ایجاد می کند و این پروتئین به نام CRP(C-Reactive proteine) نامیده می شود.مقدار این پروتئین در افراد سالم کم است ولی میزان آن در عفونت ها افزایش پیدا می کند وتست CRP یک تست غیراختصاصی در تشخیص عفونتها می باشد.

5-پروتئاز پنموکوکی:این پروتئاز توسط پنموکوک ترشح می شود و باعث تخریب IgA ترشحی می‌گردد.همین عامل در کلونیزاسیون و مستقر شدن پنموکوک و در حقیقت در بیماریزایی آن می تواند نقش داشته باشد.

6-توکسین پنموکوکی: توکسینی است به نام پنمولیزین O که شبیه استرپتولیزین O نسبت به O2 حساس می‌باشد و نقش آن از نظر بیماریزایی ناشناخته است.

 

عفونتهای کلینیکی:

پنموکوک باعث بیماری پنمونی (ذات الریه) می باشد و عفونت ریوی را ایجاد می کند . در بزرگسالان بالای 40سال که عفونت مزمن ریوی هم داشته باشند پنمونی پنموکوکی 4-3بار بیشتر است و همینطور در جاهایی که تراکم جمعیت وجود دارد مانند مدارس،سربازخانه ها و ....بیشتر شیوع پیدا می کند و عفونتهای پنموکوکی در فصل زمستان شایع تر است.و بعد از عفونتهای دستگاه تنفسی فوقانی ماندد عفونتهای ویروسی که باعث مستعد نمودن و انتشار عغونت پنموکوکی می شود بیشتر اتفاق می‌افتد.

پنموکوک در اثر تماس با ناقلین نیز منتقل می شود.میزان ناقلین در اطفال زیر سن دبستان 50-25% و در بزرگسالان 18-10% هم ذکر شده است.

پنمونی به ندرت یک عفونت اولیه است و اغلب در مواردی که مقاومت بدن پائین باشد یا دفاع دستگاه تنفسی ضعیف شده باشد یا عواملی مانند سرماخوردگی،بیهوشی،استعمال دخانیات و الکل که دستگاه تنفسی را آماده ابتلا به عفونت پنموکوکی می کند بیشتر اتفاق می افتد.

 

علائم بالینی:

پنمونی همراه با تب است که ممکن است درجه تب به 1/41-8/38 برسدهمچنین همراه است با تب،لرز و درد سینه،سرفه،خلط غلیظ که اکثرا با خون همراه است و در 25% موراد باکتریومی دیده می شود.

پنموکوک ممکن است از طریق دستگاه تنفسی فوقانی منتشر شود و باعث سینوزیت،اوتیت (گوش درد گوش میانی) شود.ممکن است از طریق خون به مننژ وارد و باعث مننژیت شود و یا ممکن است باعث اندوکاردیت شود.پنموکوک در نوزادان و اطفال مهمترین عامل پاتوژن در دستگاه تنفسی فوقانی است که اغلب با گوش درد همراه است.

 

تشخیص:

نمونه های کلینیکی شامل:خون ،مایع نخاعی و خلط می باشد.کشت باکتری روی محیط بلاد آگار و شوکولات آگار انجام می شود که باید نمونه ها در شرایط 10-5% CO2 قرار بگیرد.

تست های تشخیصی:

1-حساسیت به اپتوشین

2-حلالیت در صفرا

3-تزریق به صفاق موش

4-تست تورم کپسولس یا کوالانگ

 

درمان:

مهمترین دارو (بهترین دارو) پنی سیلین است و در صورت حساسیت به پنی سیلین از اریترومایسین و سفالوسپورین ها (مثل سفالکسین) استفاده می شود و در موارد مننژیت از کلرامفنیکل استفاده می شود.

باکتری های استرپتوکوک گروه Aلنسفید,یا استرپتوکوک های پیوژنزموجب بروزعفونت گلووپوست درانسان می شوند.

این میکروبها فقط درانسان ایجاد آلودگی می کند وبنابراین ازطریق تماس بین افراد آلوده منتقل می شوند.

کودکان بین 5تا 15سال بیشتردرمعرض میکروب هستند.

ازعوارض مهم عفونت های استرپتوکوکی گروه Aتب روماتیسمی(Rheumatic fever)و(Acute) Streptococcal glomeruonephritis))می باشد.

حدود 2تا 3درصد عفونت های استرپتوکوکی گلو(فارنژیت )منجر به تب روماتیسمی می شونددرصورتیکه بیشترعفونت های استرپتوکوکی گلو وعفونت پوستی ایجاد گلومرولونفریت حاد می کند.

حدود 95درصد این موارد پس از4تا 6هفته کاملا بهبود حاصل میکنند وفقط 2تا 5درصد تبدیل به شکل مزمن می شوند.

میکروبهای استرپتوکوک بیماریزامانند گروه A,C,Gسموم یا آنزیمهای متفاوتی ترشح می کنند.

این مواد علاوه برخاصیت بیماریزایی ممکن است خاصیت آنتی ژنیک هم داشته باشند.

سم هایا آنزیم های استرپتوکوک که معمولا باعث تولید آنتی بادی می شوند عبارتند از:

توکسین های اریتروژنیک ,استرپتوکیناز,نیکوتین امید,آدنین دی نوکلئوتیداز ,Dnase, هیالورونیدازواسترپتولیزین o.

عوارض عفونت های استرپتوکوکی بعلت تشابه ساختمان آنتی ژنی این میکروبها با بافت های انسانی است.

سه نوع ازآنتی ژنهای این باکتری ها عبارتند از:

کربوهیدارت اختصاصی گروه(آنتی ژن گروه)که د رگروه Aدایمری ازرامنوز وNاستیل گلوکرآمین می باش ونسبت آنها تقریبا 2به 1است .

موکوپپتید یا پپتید وگلیکان دیواره باکتری.

پروتئین M(آنتی ژن تیپ)که آنتی ژن اصلی ویرولانس استرپتوکوک گروه Aاست .

سویه های غنی از پروتئین Mمقا وم به فاگوسیت توسط لکوسیت بوده وسریعا درخون تازه قادر به رشد هستند. مولکول پروتئین Mبه صورت فیبریل در سطح سلول قراردارد.

عفونت های استرپتوکوک گروهA:

1.عفونت بافتهای پوستی:

الف)پیودرم استرپتوکوکی که آنرازرد زخم نیز می گویند

Impetigo contagisa))

این عفونت به صورت راش پوستی وزیکولر شروع شده وبه صورت تاول در می آید.

شایع ترین عارضه پوستی پیودرم استرپتوکوکی گلومرولونفریت حاد است که گاهی 2تا 3هفته بعد ازآلودگی پوستی رخ می دهد به دنبال عفونت پوستی به ندرت تب روماتیسمی حا د پیش می آید.

ب)باد سرخ:نوع شدید تر پیودرم است که بافت های مجاور رانیز برمی گیرد.

2.عفونت بخش فوقانی تنفسی:

الف)عفونت فارنکس:آنراگلود رد چرکی نیز می شناسند.درصورتی که عفونت به بخشهای دیگرنفوذ کند بیماریهایی ازقبیل تانسلیت ,سینوزیت ,واوتیت میانی به وجود می آیند.

علاوه براین گسترش اثرات ثانویه برسایر نواحی بدن به صورت کاردیت ,نفریت ,آرتریت مفصلی دیده می شود.

ب)تب مخملک :مانند فارنیژیت است فقط دارای راش می باشد که سبب ایجاد توکسین اریتروژنیک می شود.

 

عوارض عفونت استرپتوکوکی

الف)تب روماتیسمی:

عفونت استرپتوکوکی قبل ازتب روماتیسمی تقریبا همیشه فارنژیت است.

تظاهرات اصلی بیماری کاردیت وآرتریت می باشد.

سرم مبتلایان به تب روماتیسمی دارای آنتی بادی ضد بافت قلب است که احتمالااین آنتی بادی سبب کاردیت می شود.

مکانیسم این نوع تخریب ازدیاد حساسیت تیپIIاست .احتمالا علاوه براین مکانیسم واکنش متقاطع بین قند Nاستیل گلوکزآمین میکروب وگلیکو پروتئین دریچه قلب نیز وجود دارد.

ب)گلومرولونفریت حاد:

گلومرولونفریت حاد عارضه عفونت استرپتوکوکی پیودرم بوده ومعمولا 10روزتا 2هفته بعد ازآلودگی پدید می آید. این بیماری ناشی ازرسوبات گلومرولی کمپلکس های ایمنی متشکل ازآنتی ژن استرپتوکوکی وآنتی بایدیهای ضد استرپتوکوکی می باشد.

گلومرولونفریت پس ازعفونت استرپتوکوکی بایبمار های معمول کمپلکس ایمنی تفاوت داردچون فقط کلیه راگرفتارمی کند وهیچ گونه تظاهرات سیستمیک ندارد.

این بیماری ممکن است ناشی ازاتصال اولیه آنتی ژن استرپتوکوکی به گلومرول و به دنبال آن رسوب آنتی بادی روی آن باشد.

بنابراین آنتی بادیها برضد آنتی ژنهای کاشته شده به وجود آمده اند.

تشخیص آزمایشگاهی تب روماتیسمی :

1.آزمایشاتی که برای تشخیص التهاب به کارمی روندمثل CRPوESR

2.آزمایش شناسایی آنتی بادیهای اختصاصی مثل تیترASO

 

 

تشخیص آزمایشگاهی گلومرولونفریت حاد:

1.تشخیص آنتی بادیها مثل ASO

2.کشت وآزمایش ادرار که با پروتئینوری وهماتوری همراه است.

3.تشخیص پروتئین های فازحاد وESR

 

اکثر سوشهای گروه A, C, G دونوع سم به نام استرپتولیزین OوSترشح می کنند.

استرپولیزین Sقادر به لیزلکوسیت ها وگلبول های قرمزمی باشد.این ماده ایمونولوژیک نیست ودر برابراکسیژن پایدارمی باشداما دربرابراسید وحرارت حساس است.

استرپتولیزین Oعلاوه برلیزگلبولهای قرمزولکوسیت ها قادر است پلاکت ها,میتوکندری لیزوزم ها رانیز لیز کند.

این ماده برعکسSSدر برابر اکسیژن حساس است وآنتی ژنیک نیز می باشد.

مواد اکسید کننده مانند آب اکسیژنه وید می توانند به صورت قابل برگشت SOراغیر فعال کننداما مواد احیا کنند ه مثل سیستئن ودی تیو تریتول می توانند باعث فعا ل شدن مجدد استرپتولیزین O شوند.

این ماده نسبت به حرارت نیز مقاوم نمی باشد.

ازبین آزمایشاتی که برای اندازه گیری آنتی بادی ضد آنتی ژنهای میکروب استرپتوکوک بکارمیرود,آزمایش ASO,anti_Dnaseمتداول تر می باشد که درذیل توضیح داده می شود.

نکته :

آزمایش لوله ای ASOیک سنجش مهار آنزیمی است.رقت های سرم بیمار وسرم کنترل با معرف SOمجاور میگردند.

پس از آنRBCانسانی ازگروه خونی Oبه مخلوط اضافه می شودو آنکوبه می گردد.

درصورتی که آنتی بادی ضد معرف Oدر سرم موجود باشد باعث مهارخاصیت آنزیمی SOشده وبنابراین لیز سلولی RBCصورت نمی گیرد.

اما اگر در سرم آنتی بادی وجود نداشته باشد لیز سلول توسط آنزیم SOصورت می گیرد.

لوازم ومواد:

1.لوله آزمایش16در 11mm

2.لوله آزمایش13در10mm

3.بن ماری

4.سانتریفوژ

5.پیپت

6.بافراسترپتولیزین oیا بافرASO

)قبل ازمحلول سازی باید دردرجه حرارت اتاق قرارگیرد.این محلول برای رقیق کردن سرم وتهیه سوسپانسیون سلولی 5درصد مورد استفاده قرارمی گیرد.)

7.سرم آنتی Aوآنتی Bآنتی ABبرای تایپینگ سلول های قرمز

8.گلبول های قرمز5درصد باگروه خونیOمنفی :این سلول ها حداقل سه باربا سالین 9دهم درصد شسته شده وسوسپانسیون 5درصد بابافرASOتهیه می گردد.

9.معرف استرپتولیزین O:به صورت تجارتی به فروش می رسد.

1. ASOاستاندارد:گاماگلوبین انسانی تهیه شده ازپلاسما می باشد.