فهرست مطا لب صفحه

 

 

فصل اول ( مقدمه پژوهش )

- مقدمه پژوهش

- اهمیت مسئله پژوهش - فرضیه ها و یا سئولات پژوهش

- تعریف واژگان

 

فصل دوم (بررسی پیشینه پژوهش) - جنین شنا سی مع ده - بافت شنا سی معده - آناتومی معده - فیزیولوژی معده - نئوپلاسمها ی معده

 

فصل سوم ( روش اجرای پژوهش)

 

فصل چهارم (یافته های پژوهش)

- نتایج

- جداول

- نمودارها

فصل پنجم( بحث پژوهش)

- بحث و تفسیر نتایج - نتیجه گیری نهایی

- محدودیت ها و پیشنهادها

 

بخش ضما ئم

- منابع

- چک لیست

- Abstract

 

فصل اول

عنوان پژوهش:

بررسي ويژگيهاي دموگرافيك وباليني بيماران مبتلا، به كانسر معده بستری در بيمارستان حضرت رسول اكرم (ص) طی سالهاي 86-1381

مقدمه پژوهش:

شناخت ويژگيهاي باليني و اپيد ميولوژيك يك بيماري در نحوه برخورد با بيماري، پيشگيري وانتخاب درمان مناسب همواره اهميت قابل ملاحضه اي داشته است. و تلاش در جهت كاهش مرگ و مير ناشي از بيماريها جزء اهداف تعريف شده اساسي هر نظام خدمات بهداشتي مي باشد. و از آنجايكه سرطان معده علي رغم كاهش بروز قابل توجهي كه در كشورهاي صنعتي داشته همچنان يكي از علل مهم مرگ ومير ناشي از سرطان در جهان وايران محسوب مي شود. در اين پژوهش سعي بر آن شده است كه با بررسي رفتارهاي مختلف جمعيت شناسي وباليني اين بيماري، با اميد به رويكرد مفيدتري در زمينه مواجهه با اين معضل پزشكي برداشته شود.

بيان مسئله و اهميت پژوهش:

علي رغم كاهش چشمگير بروز سرطان معده در مدت چندين دهه گذشته در كشورهاي صنعتي ، سرطان معده هم چنان به عنوان علت شايم مرگ ناشي از بدخيمي محسوب مي شود و بعد از سرطان ریه در اين زمينه دومين مقام را داراست. با اين حال حدود 60% موردهاي جديد سرطان معده در كشورهاي كمتر توسعه يافته رخ مي دهد و مكانهايي همچون: ژاپن، كره، كاستاريكا، اكوادور، بلاروس و روسيه بروز بالايي از سرطان معده را نشان مي دهند.

سرطان معده در افراد مسن ، مردان وسياهيوستان شايع تر است و مواردي همچون سابقه خانوادگي مثبت سرطان معده رژيم غذايي نمك سود و حاوي نيترات، مصرف تنباكو، طبقه اجتماعي- اقتصادي پايين تر به عنوان عوامل خطر افزايش دهنده براي اين بيماري مطرح شده است. اغلب طيف وسيعي از تظاهرات باليني از پي علامتي در مرحله پايين بيماري، تا كاهش وزن، كاهش جذب غذا، بي اشتهايي، سيري زودرس ، خونريزي، ديسفاژي در مرحله هاي ديگر را بروز مي دهند. كه در اين زمينه تشخيص زودرس بيماري و استفاده از ابزارهايي پاراكينيك همچون: اندوسكوپي و بیو پسی گرفتن عكسهاي متوالي دستگاه گوارش فوقاني ،CT اسكن شكمي _ لگني سونوگرافي و PET اسكن كمك شاياني در برخورد اوليه با بيماري واتخاذ تصميم صحيح درماني داشته است.

تلاش در جهت پيشگيري از بيماري، مواردي همچون استفاده از آنتي اكسيدانها، آسپرين ، داروهاي ضد التهابي غير استروئيدي و چاي سبز را در كنار ريشه كن سازي عفونت هلیکوباكتر پيلوري ، مطرح كرده است.

در ميان سرطانهاي اوليه معده آد نوكارسينوها ، شايعترين آنهاست و بقيه تومورهاي بدخيم شامل: لنفوم، تومور كارسينوئيد و ساير ساركوها مي باشند توزيع آناتوميك سرطان معده به سمت پرو گزيمال معده متمايل شده است.

بروز سالانه اين بيماري در آمريكا حدود 22000 و مرگ ناشي از اين بيماري حدود 12000 نفر مي باشد بقاي 5 ساله از 15% در سال 1975 به 22% رسيده است.

با اين وجود هنوز در ايران سرطان معده در شمار شایعترين سرطانها قرار داد و يكي از مشكلات بهداشتي جامعه ما مي باشد با توجه به اين مسئله مطالعه سرطان معده از لحاظ رفتارهاي باليني و جمعيت شناسي آن در جهت كمك به طرح هاي اجتماعي در زمينه تشخيص زودرس ، روشهاي درماني مناسب تر و كاهش بروز اين بيماري با دخالت بر عوامل پيشگيرانه منطقه اي همچون تغيير رژيم غذايي مسئله اي در خور توجه است

اهداف پژوهش:

هدف كلي:

تعیين ويژگيهاي دموگرافيك وباليني بيماران مبتلا به سرطان معده بين سالهاي 86- 1381 در بيمارستان رسول اكرم

اهداف ويژه:

- تعيين توزيع سن مبتلايان به سرطان معده

- تعيين توزيع جنسي مبتلايان به سرطان معده

- تعيين نحوه سابقه خانوادگي سرطان معده در مبتلايان به سرطان معده

- تعيين علائم باليني هنگام مراجعه متلايان به سرطان معده

- تعيين فراوانی محل درگيري آناتوميك معده در مبتلايان به سرطان معده

- تعيين Stage بيماري مبتلايان به سرطان معده در هنگام مراجعه

- تعيين فراوانی انواع پاتولوژيك سرطان معده مبتلايان به اين بيماري

-فرضيه ها يا سوالات پژوهش:

- چگونگي نحوه توزيع سني مبتلايان به سرطان معده

- چگونگي نحوه توزيع جنسي مبتلايان به سرطان معده

- چگونگي نحوه توزيع سابقه خانوادگي سرطان معده در مبتلايان به اين بيماري

- چگونگي توزيع stage بيماران مبتلا به سرطان معده

- فراواني علايم باليني هنگام مراجعه مبتلايان به چه صورتي است؟

- نحوه آناتوميك درگيري معده در مبتلايان به سرطان معده به چه شكل مي باشد؟

- فراواني انواع پاتولوژيك سرطان معده به چه صورتي است؟

تعريف واژگان:

تومور معده: هر نوع ضايعه توده اي ديوار معده كه به انواع خوش خيم و بدخيم قابل تعريف است.

آدنوكارسينوماي معده: شايعترين تومور بدخيم اوليه معده كه به دو نوع عمده پاتولوژيك روده اي و منتشر تقسيم مي شود.

مرحله بندي TNM سرطان معده: شايعترين سيستم مورد استفاده براي مرحله بندي پاتولوژيك تومور معده بر مبناي عمق تهاجم تومور، تعداد گرههاي لنفاوي درگير و وجود متاستاز دور دست.

درمان فتو ديناميك (PDT): در ماني كه به تازگي در زمينه برخورد با سرطانهاي زودرس و محدود معده مورد توجه قرار گرفته است.

MALT: بافت لنفاوي وابسته به مخاط: كه منشأ احتمالي تومورهاي لتفوماي معده مي باشد.

GIST: تومور استرومايي گوارشي بدخيم كه شايعترين محل ايجاد آن معده مي باشد.

missing data: داده هايي از متغيرهاي مورد بررسي كه به علت نقص پرونده و نبود اطلاعات كافي، قابل استخراج نبود وبه عنوان missing نام برده شده است.

آدنوكارسنيوماي نامشخص: مواردي از آدنوكارنسيوماي معده كه در گزارش پاتولوژي علي رغم تشخيص آدنوكارسنيوما، نوع آن (روده اي يا منتشر) مشخص نشده بود.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

فصل دوم

 

 

 

بررسی پیشینه پژوهش

 

 

 

 

 

 

جنين شناسی معده (Embryology)

 

در مدت پنجمين هفته جنيني معده از پيشين روده (Foregut) لولة جنيني ايجاد مي‌شود و تا هفته هفتم جنيني از طريق نزول، چرخش و اتساع پيشرونده شكل نرمال غير قرينه خودش را بدست مي‌آورد. ممكن است نوعي زمينه ارثي براي بعضي از مشكلات خوش خيم معده مانند ديورتيكولوم يا فتق هاي نافي بزرگ بوسيلة چرخش غير نرمال معده و تثبيت آن وجود داشته باشد.

بافت شناسی :

معده متسع ترين قسمت لوله گوارش است، كيسه‌اي قابل اتساع و فيبر و ماسكولار كه مري را به رودة كوچك ارتباط مي‌دهد. ديواره معده از 4 لايه هم مركز تشكيل شده: مخاط، زير مخاط، لايه عضلاني خارجي و سروز، ضخامت مخاط 0.3-1.5mm است. لايه داخلي چين‌هاي طولي نامنظمي را نشان مي‌دهد كه به عنوان روگا (Rugae) شناخته مي‌شوند و در يك معده منقبض شده هم با جنس غير مسطح ديده مي‌شوند و در هنگام اتساع معده صاف مي‌شوند.

اپيتيوم ساده استوانه‌اي سطح سلولهاي مخاط معده را مي‌پوشاند و تا فرورفتگي‌هاي كوچك معده يا فوولاﺀ (Foveolae) كه به غدد بلند لوله‌اي معده ختم مي‌شوند، نفوذ مي‌كند. تعداد كل غدد معده حدود است. فرو رفتگي‌هاي معده و غدد، سطحي تا 800 براي ترشح موكوس و اسيد و آنزيم‌هاي هضم كننده ايجاد مي‌كند.

سه نوع غده معده‌اي با طرح ساختاري مشابه ولي تنوع بافت شنا سي ناحيه‌اي وجود دارند:

- غدد كاردياك (Cardiac glands): در محلي كوچك اطراف دهنه مري كوچكترين و كمترين غدد را شامل مي‌شوند كه كمتر از 10% مخاط را فرش مي‌كنند.

- غدد اصلي معده اي (Main Gastric glands): بزرگ ترين و بيشترين غدد و حدود 75% مخاط را تشكيل مي دهند و بيشتر در بدنه و فوندوس معده جاي دارند.

- غدد پيلوري كوچك (Small Pyloric glands): در منطقه پيلور نزديكدئودنوم واقع شده‌آند كه حدود 15% مخاط را تشكيل مي‌دهند و شبيه غدد كاردياك هستند.

بافت شناسي غدد معده‌اي و فرورفتگي‌ها:

مخاط معده شامل اپتيليوم ساده استوانه‌اي, لامينا پروپريا در زير و عضله مخاطي در عمق مي‌باشد سلولهاي سطحي مخاط سطح لومينال و فرورفتگي‌هاي معده (Gastric pits) را تشكيل مي دهند. محل تخليه محتويات چندين غده معده‌اي در پايين هر فرو رفتگي است.

لامينا پروپريا محتوي سلولهاي بافت هم بند و شبكة غني مويرگي است. فشردگي غدد مخاطي. ديده شدن لامينا پروپريا را به سختی امکان پذیر می کند.

غدد اصلی معده , تخصصی ترین غدد, بلند مستقیم و معمولاً دو شاخه هستند, در برش طولی غدد معمولاً سه بخش دارند:

- قسمت فوقاني يا ایسموس (Isthmus): كه به فرو رفتگي معده‌اي باز مي‌شوند.

- قسمت مياني گردن: محتوي سلولهاي گردني- موكوس بهمراه سلولهاي جانبي (parietal) است. هر دو قسمت اسيموس و گردن محتوي سلولهاي بنيادي تكثير شونده‌اي هستند كه قادر به توليد سلولهاي غدد و سطحي مي‌باشند.

- قسمت تحتاني بدنه يا قسمت اصلي: كه داراي دو منطقه مجزا است:

منطقه فوقاني: شامل سلولهاي جانبي همراه سلولهاي اصلي معده است.

منطقه تحتاني: اغلب محتوي سلولهاي اصلي (chief cells) است.

بافت شناسي و عملكرد مخاط سطحي و سلولهاي گردني- مخاط:

پوسته نازك موكوسي ترشح شده توسط مخاط سطحي و سلولهاي گردني- مخاط، تشكيل يك سد موثر داخلي جهت حمايت از سطح معده مي‌دهد.

بافت شناسی سلولهای مهم معده:

غدد اصلي معده در مخاط فوندوس و بدنه معده غدد لوله مانند رشته‌اي بلند و مستقيمي هستند كه نسبت به سطح مخاط عمودي هستند. چندين غدد معمولاً به قاعده يك حفره معده باز مي شوند. سلولهاي بنيادي تكثير شونده در اسيموس و گردن غدد معده اي قرار دارند. آنها هم به سمت بالا براي نوسازي سلولهاي سطحي و هم به سمت پايين براي ايجاد سلولهاي عمقي غدد معده‌اي مهاجرت مي‌كنند. سلولهاي جانبي، شايعترين سلولها در بدنه غدد هستند كه با سلولهاي گردن- مخاطي در نواحي گردني يا سلولهاي اصلي در نواحي قاعده‌اي همراه مي‌باشند.

سلولهاي اصلي، مكعبي تا ستوني شكل غالباً‌ در نواحي قاعده‌اي غدد جاي دارند و داراي هسته گرد قاعده‌اي مي باشند.

غدد معده‌اي هم چنين به تعداد كمتر شامل سلولهاي انترواندركرين (Enteroendocrine)، سازنده هورمونهاي روده‌اي مي باشند كه در برشهاي معمولي به سختي ديده مي شوند.

ساختار جزيی و عملكرد سلولهاي جانبی :

سلولهاي جانبي، Hcl بسيار غليظ (PH: 0.8-2) داخل فضاي غدد معده‌اي ترشح مي‌كنند، چين‌هاي شيار مانند غشاي سلولهاي رأسی (apical) شبكه‌اي منشعب از كانالهاي باريك بنام منافذ ترشحي به عرض 2-1 ميكرومتر (Secretory canaliculi) تشكيل مي‌دهند كه از تعداد زيادي پرزهاي ريز فشرده براي افزايش سطح جذب تشكيل شده‌اند، غشاء منافذ و پرزهاي ريز محتوي پمپ () براي ترشح اسيد مي باشند سلولهاي جانبي در ترشح اسيد و توليد فاكتور داخلي، نيز مؤثر مي باشند.

ساختار جزيی و عملكرد سلولهاي اصلي معده‌ :

سلولهاي اصلي دو گروه مجزا آنزيمهاي پروتئوليتيك، به عنوان پيش آنزيمهاي غير فعال، توليد مي‌كنند: پپسينوژن I و II، و هم چنين توليد كننده ليپاز مي‌باشند.

ساختار آنها شباهت نزديكي به سلولهاي آسينار يانكراسي دارد.

ساختار جزيي و عملكرد سلولهاي انترواندركرين:

سلولهاي انترواندركرين، سلولهاي سازنده هورمونهاي گوارشي، سلولهايي هرمي كوچك و پراكنده در اپيتليوم با منشأ جنيني احتمالاً اندودرم مي باشند كه به سيستم نورواندركرين تعلق دارند. سلولها با توجه به محصول ترشحي طبقه بندي مي‌شوند ولي همه طرح ساختاري يكساني دارند. بعضي‌ها به لومن مي‌رسند. در حاليكه اكثراً به سطح گسترش پيدا نمي‌كنند و روي لايه قاعده‌اي در لامينا پروپريا جاي دارند

ساختاري جزئي سروز و لايه عضلاني- خارجي:

سروز شامل يك لايه سلولهاي مزوتليال، در سمت فضاي صفاقي، لايه قاعده‌اي زيرين و بافت هم بند شلي در عمق مي‌باشد، اين سلولها منشاء جنيني مزودرمي دارند و بواسطه توليد مايع سروزي ايجاد سطحي لغزنده براي حركت آزادانه احشاء شكمي را موجب شده‌اند. لايه عضلاني خارجي معده از سه لايه عضلاني صاف تشكيل شده: طولي خارجي، حلقوي مياني و مايل داخلي.

بين لايه‌هاي عضلات خارجي شبكه ميانتريك آورباخ (Myentric plexus of Auerbach) متشكل از گانگيونها و اعصاب خود مختار وجود دارد.