فصل اول ـ مقدمه

 

 

دلايل انتخاب موضوع :

1) با انجام اين تحقيق به اين سئوال علمي و كاربردي پاسخ داده مي‌شود كه استئوپورز به چه ميزان روي Interface استخوان و ايمپلنت موثر است و درمان استئوپورز با استروژن و ويتامين D يا آلندرونايت مي‌تواند چه تاثيري بر ارتباط استخوان در Interface با ايمپلنت داشته باشد. از طرفي ارتباط اپيتليوم و ايمپلنت چه تأثيري بر ميزان استئواينتگريشن خواهد داشت.

2) توانايي انجام اين تحقيق از نظر تخصص دندانپزشكي، پرسنل مورد نياز، تجهيزات و مواد مصرفي و نمونه‌هاي مورد بررسي كاملا موجود است.

3) موضوع طرح در ارتباط با مشكل قشر وسيعي از جامعه ما مي‌باشد كه از پروتزهاي دنداني استفاده مي‌كنند.

4) پيشينه تحقيق در مورد تغييرات Osteointegration در استخوان نرمال و مبتلا به Osteoporosis وجود دارد كه هادي طرح مي‌باشد. البته تحقيقي در مورد مقايسه تغييرات Osteointegration پس از درمان با استروژن، ويتامين D و الندرونات در استخوان فك وجود ندارد.

 

بيان مسئله :

بهبود بهداشت عمومی و امکانات پزشکی به افزایش قابل توجهی در امید به زندگی منجر شده است.به این ترتیب بیماریهای سنین پیری تدریجا در جامعه شیوع بیشتری خواهند یافت(1).استئوپورز یکی از شایع ترین بیماریهای مرتبط با سن است.خانمها اغلب حدود 15-10 سال پس از ياسئگي دچار استئوپورز مي‌شود(1و2).

از طرفی سنين ميانسالي به بالا نيز از سنين شايع برای دريافت درمانهاي پروتز از جمله ايمپلنت مي‌باشد كه امروزه طرفداران زيادی در بين مردم پيدا كرده است.

باقي ماندن ايمپلنت با عملكرد ارضاء كننده در داخل دهان بستگي به ارتباط مستقيم و سخت سطح آن با ترابكولهاي استخواني براي تحمل نيروي اعمال شده و تنش ايجاد شده از طرف عضلات به مجموعه ايمپلنت و فك ومهمتر از آن تحمل خستگي ناشي از اعمال مستمر نيرومي‌باشد(2و3و4و5).

بنابراين هر شرايطي كه باعث كاهش استئواينتگريشن ايمپلنتهاي دنداني شود به صورت كمي و كيفي ممكن است روي موفقيت طولاني مدت ايمپلنتهاي دنداني موثر باشد(6و7).

از طرفی ارتباط اپیتلیوم با سطح ایمپلنت نیز بسیار با اهمیت است و ارتباط نزدیک اپیتلیوم با سطح ایمپلنت برای ایجاد استئواینتگریشن لازم می باشد، زیرا از ورود پاتوژنها به اطراف ایمپلنت و ایجاد عفونت والتهاب جلوگیری می کند.(8و9)

استئوپورز يك پديده پاتولوژيك است كه باعث كاهش محتواي استخوان و تخريب ساختار استخوان مي‌شود. بنابراين استخوان استئوپورتیک با حداقل تروما دچار شكستگي مي‌شود(3و10و11). تاثير استئوپورز روي استئواينتگريشن ايمپلنتهاي دنداني و اثرات طولاني مدت آن بايد مورد توجه قرار گيرد.

ارتباط ميان فك و ديگر استخوانهاي بدن نيز مورد آزمايش قرار گرفته است. كاهش حجم استخوان و تراكم آن در فك در بيمار مبتلا به استئوپورز سيستميك ممكن است منجر به افزايش تحليل استخوان اطراف دندان و يا در فك بدون دندان شود(12و13و14).

استئوپورز پس از يائسگي شرايطي است كه به دليل كاهش شديد استروژن ايجاد مي‌شود. عدم وجود استروژن منجر به افزايش تخريب استخوان و كاهش سرعت ايجاد استخوان مي‌شود(15و16).درمان جايگزيني استروژن به مدت زيادي براي درمان استئوپورز پس از يائسگي مورد استفاده قرار مي‌گرفت و تاثير آن به طور گسترده‌اي شناخته شده است(15و17و18).

البته توصيه مي‌شود از استروژن براي درمان استئوپورز خفيف استفاده شود زيرا دوز بالاي آن مي‌تواند كارسينوژن باشد. از طرفي آزمايشها نشان داده است كه دوز مناسب استروژن باعث كاهش شكستگي‌هاي ستون مهره‌ها مي‌شود ولی این یافته در مورد استخوانهاي ديگر بدن اثبات نشده است(19).

درمان جايگزيني استروژن شكستگيهاي مربوط به استئوپورز را به ميزان 34% در ستون مهره‌ها و لگن كاهش مي‌دهد(20). كاهش استروژن باعث اثرات زير مي‌شود :

1- كاهش فعاليت استئوبلاستي 2- كاهش ماتريس استخوان 3- كاهش رسوب كلسيم و فسفات در استخوان (21)

ويتامين D3 نيز از داروهايي مي‌باشد كه براي درمان استئوپورز پس از يائسگي از آن استفاده مي‌شود كه اثرات آن بيشتر روي استئوبلاستها است(22و23). ويتامين D3 در جذب فعال كلسيم از دستگاه گوارش نقش دارد(24).

ويتامين D3 به طور اوليه در كليه‌ها توسط فعاليت هورمون PTH ايجاد مي‌شود(25). كاهش استروژن باعث تخريب استخوان و افزايش كلسيم خارج سلولي شده در نتيجه ترشح PTH كاهش مي‌يابد، به دنبال آن توليد ويتامين D3 کم شده و در نتيجه جذب كلسيم مختل مي‌شود. بنابراين در بيماري استئوپورز كاهش ويتامين D3 به طور ثانويه در بدن ايجاد مي‌شود(26).

آلندرونات نيز كه يك آمينوبيس فسفونات است در درمان استئوپورز به كار مي‌رود. در واقع آلندرونات مانع تمايز و فعاليت موثر استئوكلاستها مي‌شود(27). از طرفي تصور مي‌شود، آلندرونات تا حد كمي توانايي فعال كردن استئوبلاستها را نيز دارد(28و29). مشكلي كه با آلندرونات وجود دارد جذب ضعيف آن از دستگاه گوارش و ایجاد اختلالات گوارشی و عمر كم آن در داخل پلاسما مي‌باشد(30).

عطف به مطالعات انجام شده در زمينه پيشگيري يا درمان پديده استئوپورز با بهره گيري از رايج ترين روشهاي درماني، انجام مطالعات و تحقيقات كاربردي در زمينه اثرات متقابل پديده استئوپورز بر روي ايمپلنتهاي تيتانيومي متداول قابل اجرا بر روي انسان ضروري به نظر مي‌رسد.

زيرا روش مطالعات پروتز با اجراي ايمپلنت روش موفق و رو به توسعه در جوامع پيشرفته بهداشتي شناخته شده است و طبيعتاً در كشور ما نيز با استقبال روز افزوني روبروست.

بررسي تطبيق ايمپلنت بر روي عضو زنده فرد مبتلا به بيماري استئوپورز در حال معالجه قابل اجراي مستقيم نبوده است و لازم است تحقيقات بر روي مناسب ترين حيوان براي اين منظور كه همان رت مي‌باشد انجام شود.

هدف ما از انجام اين تحقيق مقايسه هيستوپاتولوژيك مخاط و استخوان اطراف ايمپلنت در پنج گروه رت درمان شده با ايمپلنت به روش بدون فلپ است.

 

 

 

 

 

 

فصل دوم ـ بررسي پيشينه پژوهش

 

پيشينه پژوهش :

 

مقاله( 1 )

(31)در سال 2003 Qi , و همكارانش در دانشگاه Chongdu كشور چين براي بررسي تاثير درمان جايگزيني استروژن روي ترميم استخوان اطراف ايمپلنت روي رتهاي مبتلا به استئوپورز از 60 رت ماده‌اي كه 32 هفته سن داشتند در اين تحقيق استفاده كرد.

در 40 عدد از رتها عمل جراحي ovariectomy صورت گرفت و 20 رت ديگر گروه sham را تشكيل دادند.

84 روز پس از انجام عمل جراحي تغييرات استئوپورتيك در سر استخوان درشت ني 4 عدد از رتهاي ovariectomy شده زماني كه با 2 عدد از رتهاي گروهsham مقايسه شده ديده شد.

سپس پيچ از جنس تيتانيوم خالص در دو سر استخوان درشت‌ني جانوران قرار داده شده درمان جايگزيني استروژن در 18 عدد از رتهاي ovaricetomy شده پس از قرار دادن ايمپلنت صورت گرفت. ( هر 3 روز 20 microgr/kg به صورت تزريقي زير جلدي ) 9 رت از هر گروه در روزهاي 28 و 84 بعد از قرار دادن ايمپلنت اتونازی شدند و قطعات استخواني تحت بررسيهاي هيستوباتولوژيكي قرار گرفت.

در 28 و 84 روز پس از قرار دادن ايمپلنت، استئواينتگريشن و ضخامت ترابكولهاي استخواني در سطح ايمپلنت، در گروه درمان شده با استروژن بالاتر از گروه مبتلا به استئوپورز بود.

اگر چه گروه درمان شده با استروژن در روز 28 داراي حجم استخوان ترابكولار كمتري نسبت به گروه sham بود و همچنين ميزان مينرليزاسيون در روزهاي 28 و 84 نيز از گروه sham كمتر بود.

نتايج اين تحقيق نشان مي‌دهد كه درمان جايگزيني با استروژن ترميم استخوان اطراف ايمپلنت را در شرايط استئوپورز تحريك مي‌كند و بنابراين به نظر مي‌رسد در موفقيت طولاني مدت ايمپلنت در بيماران مبتلا به استئوپورز مفيد مي‌باشد(31).

نقد : در اين تحقيق براي ايجاد استئوپورز در گروه ovariectomy شده 84 روز زمان در نظر گرفته شده كه زمان بسيار كمي مي‌باشد و براي تعيين استئوپورز از روش هيستوپاتولوژيكي با رنگ آميزي H & E استفاده شده است كه تنها مي‌تواند ايجاد تغييرات استئوپورتيك را نشان دهد. براي بيان ميزان ترميم استخوان اطراف ايمپلنت از رنگ آميزي وايتال تتراساكلين و بررسي با ميكروسكوپ فلورسانت استفاده شده كه بسيار روش خوب و مناسبي مي‌باشد.

 

 

 

 

مقاله( 2 ) :

(32)در سال 1998 Yamazaki و همكارانش براي بررسي عكس العمل بافت استخوان پس از قرار دادن ايمپلنت در داخل استخوان درشت‌نی رتهای مبتلا به استئوپني از 60 رت ماده سفيد رنگ استفاده كردند كه ميانگين وزني آنها gr200 بود و 12 هفته سن داشتند رتها به دو گروه ovariectomy و گروه كنترل كه sham بود تقسيم شدند.

پس از گذشت 168 روز پيچ تيتانيومي خالص در دو سمت استخوان درشت ني جانوران قرار گرفتند در روزهاي 7 و 14، 28 و 56 پس از قرار دادن ايمپلنت رتها اتونازی شدند و قطعات استخوان حواي ايمپلنت براي بررسيهاي هيستوپاتولوژيكي تهيه گرديد.

ايمپلنت خارج شد و قطعات دكلسيفيه نشده با ضخامت 50 ميكرون تهيه شد و راديوگرافي با فيلم با دقت بالا تهيه شد. سپس قطعات reground شد و به ضخامت 15 ميكرون رسيد. و براي بررسي هستوپاتولوژيكي آماده شد و استئواينتگريشن در دو گروه مقايسه گرديد. در ناحيه استخوان كورتيكال تفاوت كمي در ميزان استئواينتگريشن تا روز 28 مشاهده شد در حاليكه در گروه ovariectomy تفاوت بارزي در روز 56 ديده شد. ميزان استئواينتگريشن در استخوان اسفنجي در گروه ovariectomy به طور بارزي كمتر از گروه كنترل بود(32).

نقد : در اين تحقيق پس از انجام عمل ovariectomy هيچگونه آزمايش و كنترل صورت نگرفته بود. از خوبيهاي اين تحقيق تعداد مناسب نمونه‌ها، بررسي در دو سطح استخوان اسفنجي و كورتيكال و همچنين بررسي در روزهاي متوالي است.

مشكل ديگر اين تحقيق بررسي ايمپلنت در استخوان درشت‌ني است كه ممكن است از نظر ميزان دانسيته و خصوصيات فيزيولوژيك با استخوان فك متفاوت باشد و مقايسه آن در استخوان درشت‌ني قابل تعميم به استخوان فك نمي‌باشد.

 

مقاله( 3 ) :

(33)در سال 2003 Tanaka , و همكارانش در دانشگاه Niigata ژاپن براي بررسي تغييرات ساختار استخوان ترابكولار رتهاي ماده مسن ovariectomy شده از 18 رت ماده 6 ماهه كه وزني بين 170 تا 240 گرم داشتند استفاده كرد. در ابتداي كار 6 عدداز رتها كشته شدند و 6 عدد ديگري ovariectomy شدند و گروه ديگر كنترل بود كه گروه sham را تشكيل مي‌دادند.