فهرست مطالب
عنوان صفحه
فصل اول
كليات ...............................................................................................................
پيشگفتار ..........................................................................................................
اسكار كليه ........................................................................................................
ارزيابي اسكار كليه ............................................................................................
درجهبندي اسكار كليه ......................................................................................
روشهاي ارزيابي اسكار كليه .............................................................................
IVP .................................................................................................................
اسكن DMSA ................................................................................................
سونوگرافي .......................................................................................................
فصل دوم
اهداف و فرضيات .............................................................................................
فصل سوم
روش مطالعه ....................................................................................................
فصل چهارم
نتايج .................................................................................................................
سن ...................................................................................................................
جنس ...............................................................................................................
بررسي گزارشهاي سونوگرافي در مقايسه با گزارشهاي اسكن DMSA ......
فصل پنجم
بحث ................................................................................................................
نتيجه و پيشنهاد ................................................................................................
منابع .................................................................................................................
فصل اول
كليات
كليات
پيشگفتار
در طي دهه گذشته اطلاعات سودمندي درباره UTI در اطفال به دست آمده است. عفونت دستگاه ادراري از عفونتهاي شايع دوران كودكي است كه علاوه بر مشكلات و نگرانيهاي مربوط به علائم حاد بيماري عوارض دراز مدت آن مثل هيپرتانسيون و نارسايي مزمن كليه از اهميت بسزايي برخوردار است. بيشتر موارد uncomplicated UTI به وسيله خانواده بزرگي از باسيلهاي هواري گرم منفي كه به عنوان آتتروباكترياسه شناخته ميشوند و ايجاد ميشود اين خانواده شامل Morganella، Serratia، Enterobacter، Citrobacter، Proteus، Providencia، Esherichia، Klebsiella و گونههاي سالمونلا ميباشد. از تمام اينها Eoli بيشترين ارگانيسم جدا شده و مسئول تقريباً 80 درصد موارد UTI ميباشد. شايعترين ارگانيسم گرم مثبت در UTI، (staphylocoecus) استافيلوكوكوس و اتتروكوكوس (Enterococcus) ميباشد. (1) علائم باليني و يافتههاي كلاسيك UTI اغلب در كودكان با سن بالاتر تظاهر ميكند ولي در كودكان كم سن و سال علائمي نظير تب، بيقراري، كاهش اشتها، وزن نگرفتن، استفراغ و اسهال ممكن است تنها علائم UTI باشد (4 و 1) در كودكان بزرگتر تكرر ادرار، سوزش ادرار، احساس فوريت در ادرار كردن، شب ادراري علائم شايعي هستند.
به طور كلي UTI در كودكان ممكن است علامتدار و يا بي علامت باشد آنهايكه علامت دارند ممكن است به مثانه محدود شده باشند (سيستيت) و يا ممكن است سيستمهاي جمع كننده بالاتر را درگير كنند (اورتريت يا پلئيت) و يا بداخل پارانشيم كليه گسترش پيدا كنند (پيلونفريت) پيلونفريت حاد شديدترين نوع UTI است كه نه تنها احتمال ايجاد عارضه را افزايش ميدهد بلكه در بسياري موارد ايجاد آسيبهاي غيرقابل برگشت ميكند. (4)
در كودكان با سن بالاتر، پيلونفريت حاد با تب يا تندرسن پهلوها كه همراه پيوري و كشت مثبت ادراري است تظاهر ميكند. در اغلب موارد در بررسيهاي آزمايشگاهي افزايش WBC سرم به همراه افزايش ESR و CRP مشاهده ميشود (1) در ابتداي قرن بيستم ميزان Mortality ناشي از پيلونفريت حاد در شيرخواران و نوزادان 20% بود كه امروزه با پيشرفت راههاي تشخيص سريع و درمانهاي آنتي بيوتيكي به صفر رسيده است. (Vesicoureteric Reflux) VUR مهمترين زمينه براي ايجاد پيلونفريت در دوران كودكي محسوب مي شود كه انسيداسن يك در 250 دارد. (1) احتمال ابتلا به پيلونفريت حاد و بدنبال آن اسكار كليوي به شدت VUR بستگي دارد. شديدترين عارضه طولاني مدت UTI در دوران كودكي اسكار كليوي است در پارهاي از مطالعات ريفلاكس نفروپاتي سلول 15-10% موارد نارسايي مزمن كليه بوده است. (2) در بررسي انجام شده در سال 1994 در آمريكا پيلونفريت و ريفلاكس VUR حدود 3/8% كل علل نارسايي مزمن كليه را شامل ميشده است (4 و2). هيپرتاسيون نيز از عوارض دراز مدت ناشي از پيلونفريت ميباشد اسكار پيلونفريتي شايعترين بيماري پارانشيسمي يكطرفه كليه بوده و يكي از علل شايع هايپرتانسيون در اطفال و نوجوانان ميباشد. ريسك هايپرتانسيون در بيماران با اسكار كليوي متفاوت بوده و آمارها بين 13%-6% ميباشد. بررسيهاي تجربي همراه با مشاهدات كلينيكي به روشني ثابت كرد كه عفونت نقش عمدهاي در ايجاد اسكار كليوي غيرقابل برگشت دارد. (4)
نوزادان و كودكان بعد از ابتلا به پيلونفريت شديداً در خطر ايجاد اسكارهاي كليوي قرار ميگيرند. از آنجا كه وجود اسكار در كليه بيماران مبتلا به UTI، يكي از يافتههاي مهم در پيگيري بيمار از نظر انجام VCUG يا ديگر روشهاي بررسي است(1) لذا تشخيص اسكار از اهميت زيادي برخوردار است.
روشهاي مختلفي جهت تشخيص اسكار كليه وجود دارد كه هر كدام مزايا و معايبي دارند كه به تفصيل گفته خواهد شد. اينكه در تشخيص اسكار از كدام روش استفاده كنيم لازم است به مزايا و معايب هر كدام از روشها توجه كنيم و با توجه به شرايط بهترين روش را انتخاب نماييم. (2)
اسكار كليه
پاتوژتر: مطالعات تجربي انجام گرفته نشان دادهاند كه پاسخ التهابي حاد كه باعث از بين بردن باكتري ميشود باعث آسيب به بافت كليوي و در نتيجه اسكار كليوي ميشود. شروع روند از موقع جايگيري باكتري در پارانشيم كليه شروع ميشود (در واقع از زماني كه پاسخهاي ايمني و التهابي برانگيخته ميشوند). پاسخ التهابي به دنبال جايگيري باكتري زنده اتفاق ميافتد. به همين دليل باكتري كشته شده نميتواند سبب اسكار كليوي شود و به نظر ميرسد كه پاسخ التهابي حاد تاثير بيشتري در پيشرفت به سمت آسيب دائم كليه دارد. التهاب، آنزيمهاي توكسيك نظير ليزوزيم را به درون گرانولوسيتها و داخل توبولهاي كليه آزاد ميكند و بدنبال آن سوپراكسيد آزاد ميشود.
در نظريه ديگري كه توسط آقايان هيل و كلارك مطرح شد، گفته شده كه در عفونت حاد كليه، انقباض عروق و انسداد آرتريولها و مويرگها در اثر گرانولوسيتها منجر به اسكيمي بافت كليه ميشود. ايسكمي باعث تغييراتي در عملكرد سلولهاي توبولار ميشود و اين تغييرات منجر به آزادسازي سوپراكسيد موجود درون سلولي ميشود. طي خونرساني مجدد به بافت ايسكميك، سوپراكسيد مقداري اكسيژن راديكال ميسازد كه نه تنها بر روي باكتريها اثر كشندگي دارد. بلكه بر روي سلولهاي احاطه كننده توبولها هم اثر كشندگي دارد. مرگ سلولهاي توبولار باعث راهيابي محصولات التهابي به داخل فضاي بين بافتي و سپس سبب آسيبهاي فراواني ميشود. بنابراين آسيب بين بافتي ناشي از سوپراكسيد حاصل از آنزيمهاي توكسيك و ايسكمي است كه نهايتاً به سمت اسكار كليوي غيرقابل برگشت پيشرفت ميكند. (1)
ارتباط بين VUR شديد و اسكار كليوي بخوبي مشخص شده است. بنابراين VUR يكي از مهمترين علل زمينهاي براي اسكار كليوي ميباشد. در مورد نقش عفونت در ايجاد اسكار كليه بايد گفت كه اسكار جديد يا پيشرونده تقريباً هميشه همراه با يك سابقه از ابتلا به UTI ميباشد. (1) در ضمن ارتباط روشني بين حملات پيلونفريت و شيوع اسكار كليوي وجود دارد. (1) تاخير در اقدام به ارزيابي كودكاني كه سابقه دوبار يا بيشتر ابتلا به UTI داشتهاند احتمال ايجاد اسكار دائمي را، شديداً افزايش ميدهد. (3)
درجهبندي اسكار
قابل ذكر است كه اسكارهاي كليوي به 4 درجه تقسيمبندي ميشوند كه به شرح زير است:
Grade I (A) : به مواردي گفته ميشود كه فقط يك اسكار وجود داشته باشد.
Grade II (B): به مواردي گفته ميشود كه 2 اسكار يا بيشتر از 2 اسكار وجود داشته باشد ولي بافت كورتكس بين اسكارها طبيعي باشد.
Grade III (C): به مواردي گفته ميشود كه اسكارهاي متعدد به همراه چروكيدگي كليه وجود داشته باشد.
Grade IV (D): كليه End stage
روشهاي تصويربرداري:
راه تشخيص اسكار كليه تصويربرداري است كه به روشهاي مختلفي از جمله سينتي گرافي DMSA، IVP و سونوگرافي انجام ميشود كه هر كدام مزايا و معايبي دارند. (3)
هدف از ارزيابي تصويري كشف زودرس بيماران در معرض خطر و درمان به موقع آنها ميباشد.
از خصوصيات مطالعه تصويري مناسب اين است كه بدون درد، ايمن، به صرفه و همچنين همراه با حداقل در معرض اشعه قرار گرفتن و قادر به آشكار كردن همه اختلالات عملكردي و ساختماني جزئي و حتي ناهنجاريهاي ساختماني مثل اسكار كليوي باشد. ( ) متاسفانه چنين روشي كه تمامي مشخصات فوق را داشته باشد تا كنون در دسترس قرار نگرفته است. (1)
اسكن Dimercaptosuccinic acid scan DMSA
اسكن DMSA در حال حاضر به عنوان حساسترين و اختصاصيترين وسيله تشخيص اسكار كليوي در نظر گرفته ميشود (5 و4). علائم سينتي گرافيك پيلونفريت بصورت يك نقص كه تنها قسمتي از يك كليه را درگير ميكند و يا به صورت نقايص منتشر كه يك يا دو كليه را درگير ميكند ديده ميشود. از آنجا كه جذب 99 mtc به كاركرد توبولها بستگي دارد، اسكن DMSA نواحي را كه كاركرد درستي ندارد نشان داده و ميتواند اسكارها را در مراحل اوليه نشان دهد در حاليكه ممكن است براي نشان دادن يك اسكار در IVP دو سال وقت لازم باشد. (2) اسكار بعنوان از بين رفتن حجم كليه تعريف ميشود كه ممكن است موضعي يا كامل باشد. مكانيسم كاهش uptake در سينتي گرافي به 2 علت ميباشد. 1- كاهش جريان خون (ايسكمي) 2- محصولات توكسيك ناشي از ليز گلبولهاي سفيد باعث از بين رفتن انتقال فعال توبولي شده كه آن نما را در Scan ايجاد ميكند. (4 و 1)
اسكن كليه در ارزيابي عملكرد كليه نيز قابل استفاده است. در يك مطالعه توصيه شده است كه اسكن بايستي 6-3 ماه بعد از عفونت ادراري انجام شود كه مشخص شود آيا عفونت برطرف شده است يا اسكار تشكيل گرديده.(4)
آقايان استالر (Stoller) و كوگان (Kogan) ثابت كردند كه با اسكن DMSA آسيبهايي از كليه را ميتوان تشخيص داد كه با IVP قابل تشخيص نيست و همان آسيبها در مراحل پيشرفتهتري با IVP قابل تشخيص است. (2) در يك مطالعه روي بيماران با عفونت ادراري تبدار كه براي كشف اسكار 6 ماه بعد از ايجاد عفونت، اسكن DMSA انجام شده بود، انسيدانس اسكار كليوي حدود 40% بوده است (5) كه در منابع ديگر تا حدود 50% گزارش شده است (5). خطر ايجاد اسكار بعد از چهارسالگي كاهش مييابد (4). و در مطالعات ديگر خطر ايجاد اسكار بعد از سن 5 سالگي كاهش قابل ملاحظهاي داشته است. از طرفي ديگر مطالعات توسط ساير محققين اين نظر را كه ريسك اسكار كليوي بعد از پيلونفريت با افزايش سن كاهش مييابد را تاييد نميكند و عقيده دارد همه كودكان بدون توجه به سن از هر اقدامي جهت جلوگيري از اسكار كليوي سود ميبرند (6).
اسكن DMSA تحت تاثير گازهاي رودهاي يا ساختمان استخواني دندههايي كه تصويرشان روي كليه ميافتد، قرار نميگيرد. در اسكن DMSA نسبت به IVP اشعه كمتري به دستگاه تناسلي برخورد ميكند. اسكن DMSA حساسترين روش براي تشخيص اسكار كليه است. عيب آن اين است كه با وجود اينكه سه ساعت وقت ميگيرد تا انجام شود. اطلاعاتي راجع به سيستم جمع كننده به ما نميدهد. (2)
اسكن كورتيكال كليه يا DMSA يك وسيله عالي در ارزيابي كودكان مبتلا به UTI تب دار كه مشكوك به پيلونفريت هستند، ميباشد و حساسيت بالايي در تشخيص پيلونفريت حاد دارد. در واقع تصويربرداري انتخابي براي تشخيص و ارزيابي پيلونفريت و اسكار كليه در اطفال است. (3)
يافتههاي تيپيك اسكن DMSA در پيلونفريت حاد شامل كاهش جذب DMSA همراه با حفظ شكل طبيعي كنارههاي كليه است. (3)
براي آگاهي بيشتر بايد به شكل 1-1 توجه شود.
در شكل 1-1 دو تصوير از اسكن DMSA كليه چپ يك دختر بچه 13 ماهه كه به UTI تب دار مبتلا بود مشاهده ميشود. در تصوير A در جايي كه با پيكان مشخص شده است كاهش جذب DMSA مشخص است كه نشانه التهاب و دال بر پيلونفريت حاد است. تصوير B تصويري از اسكن DMSA همان كليه است كه در پيگيري بيمار به عمل آمده است. در جايي كه با پيكان مشخص شده عملكرد كورتكس كليه از بين رفته كه نشانه اسكار در همان ناحيه است.
شكل 1-1
اهميت تشخيص سريع ضايعات پارانشيمال در اين است كه پيلونفريت در بچهها ممكن است به ضايعات غيرقابل برگشتي منجر شود، مثلاً در بعضي موارد منجر به فشار خون شرياني يا نارسايي كليوي ميشود. مطالعات نشان ميدهد كه مراقبتهاي كافي و تشخيص زودرس، شيوع اسكارهاي كليوي را كاهش ميدهد. يك عفونت ساده سيستم جمع كننده ادراري ميتواند با تجويز آنتيبيوتيك خوراكي در يك دوره زماني كوتاه درمان شود، در صورتيكه اگر پارانشيم كليه درگير شود به آنتي بيوتيكهاي تزريقي جهت درمان احتياج هست. متاسفانه تشخيص محل عفونت در UTI در كودكان در بعضي مواقع مشكل است. (3)
تب، درد پهلوها، افزايش CRP و ESR ارزشمند است ولي اين علائم چنانكه در بالغين به طور كلاسيك تظاهر ميكند در اطفال بخصوص در سنين پايينتر ممكن است يافت نشود. براي درمان مطلوب UTI لازم است كه هر چه سريعتر عفونت پارانشيم كليه تشخيص داده شود، يعني همانجايي كه ممكن است اسكار كليه پيشرفت كند. (3) از آنجا كه سنتي گرافي كورتيكال كليه با تكنسيوم m99 DMSA يا تكنسيوم m99 گلوكوهپاتونات سريعتر از روشهاي ديگر ضايعات پارانشيمال را تشخيص ميدهد، به ارجحيت اين روش تصويربرداري پي ميبريم.
Intravenous pyelogram IVP
در گذشته IVP به عنوان بهترين روش تشخيص اسكار كليه به كار ميرفت. IVP اطلاعات مفصلي درباره سيستم گلنچه ها در اختيار ما قرار ميدهد، عملكرد كليهها را تخمين ميزند و برخلاف اسكن DMSA ميتواند كليه هيپوپلاستيك را از كليهاي كه در اثر اسكار چروكيده شده تشخيص دهد. با اين وجود IVP يك روش نسبتاً تهاجمي و بالقوه حساسيت زاست و بيمار را با دوز بالاي اشعه مواجه ميكند. تغييرات اسكاري طي فاز نفروگرام نسبت به فازهاي ديگر بهتر ديده ميشود. البته اين فاز خيلي زودگذر است و تعيين آن مشكل است. (5) طرح محيط كليه به چربيهاي اطراف كليه بستگي دارد و از آنجايي كه چربيهاي اطراف كليه در بچهها متراكم نيست، تصويربرداري از كليه بچهها مشكلتر است، بخصوص زمانيكه كاركرد كليه از حد طبيعي كمتر باشد.
يكي از مسائلي كه باعث ميشود كه كيفيت IVP هميشه در حد مطلوب نباشد تصوير دنده و گازهاي رودهاي است. گرچه توموگرافي اين مشكل را برطرف ميكند ولي باعث مواجه شدن بيمار با دوزهاي بالاتري از اشعه ميشود. (2) در مطالعه Mcrick براي مقايسه DMSA با IVP در 79 كودك كه عفونت ادراري ثابت شده داشتند حساسيت IVP براي مشخص كردن اسكار 86% و ويژگي آن 92% بوده در حاليكه حساسيت DMSA 96% و ويژگي آن 98% بوده است. (12)
مبلغ قابل پرداخت 68,700 تومان